2016年11月27日11时13分，在宁夏交通国际物流港银古物流中心鑫四方货运部掌政店（以下简称鑫四方货运部）发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，兴庆区人民政府成立了由兴庆区安监局、公安分局、监察局、人力资源和社会保障局、兴庆区工会五个部门，并邀请兴庆区检察院参加的宁夏交通国际物流港银古物流中心鑫四方货运部掌政店“11.27”物体打击事故联合调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则，开展全面的调查处理工作。通过现场勘验取证、调取监控录像、查阅资料、询问当事人和现场目击证人、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现报告如下：
一、事故发生单位概况、合同关系
（一）银川市兴庆区鑫四方货运部掌政店，类型：个体工商户；经营场所：银川市兴庆区掌政银古物流36号库房1.2.3号；经营者：余军,注册日期：2015年6月1日;经营范围：货运代理、信息配载、服务。
（二）宁夏交通国际物流港银古物流中心，类型：全民所有制分支机构（非法人）；营业场所：宁夏银川市兴庆区银横路560号；负责人：宋建军（2015年5月调离）；成立日期：2005年9月14日；经营期限：长期；经营范围：主营仓储、货运信息、物流、机动车辆保险、企业财产保险。兼营停车、货物配送。
（三）合同关系。宁夏交通国际物流港银古物流中心与银川市兴庆区鑫四方货运部掌政店签订了银古物流中心场区36号库房1.2.3号仓库租赁合同。明确“乙方（鑫四方货运部）负责乙方人员和客户的人身和财产安全，如发生人身伤害和财产损失的，和甲方（宁夏交通国际物流港银古物流中心）无关。由于乙方原因造成安全、火灾、失盗等责任事故的，由乙方负全部赔偿责任。”
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年11月27日8时许，货主吴明到鑫四方货运部提4块灯箱，由于其车小无法装载，便委托鑫四方货运部业主余军替他找车将货送至新水桥村，为此向余军支付了150元装车费和运输费。10时许，余军找来客货车司机李峰准备装灯箱，由于灯箱较重（长2.75米、高2.4米、宽0.2米、重量约300公斤左右），用人无法搬动，余军在无叉车驾驶证的情况下驾驶货运部自有叉车进行装载，并叫正在卸另一车货的装卸工顾伟（死者）、胡丕东过来帮忙，分3次将4块灯箱装上车并垂立放置，由李峰和胡丕东扶着，后余军拿来护栏递给正在扶灯箱的李峰，李峰在接护拦时双手放开灯箱，4块灯箱因未采取有效固定措施整体从车上倒下，余军和顾伟慌乱中上前扶正在倒下的灯箱，灯箱砸在余军和顾伟身上，致使位于侧面的余军胳膊受轻伤，位于正下方的顾伟头部受伤。在场的人员立即抬起灯箱将顾伟救出，并拨打“120”紧急救援电话将其送往宁夏附属医院抢救，13时许顾伟经抢救无效死亡。事故发生的整个装卸过程中所有人员均未按规定配备安全帽等劳保防护设施。
事故发生后，掌政镇派出所接到“110”指令，及时赶到事故现场勘察情况，并对相关人员询问调查，排除了刑事案件可能。兴庆区安监局接到掌政镇安监站的事故报告（电话报告）后，立即派人赶赴现场调查了解情况，并当场责令鑫四方货运部停止经营活动，尽快妥善处理死者善后事宜。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故导致1人死亡，1人轻伤。死者顾伟，男，汉族，1962年4月17日出生，兴庆区掌政镇永固村农民，死前在银古物流中心打工为生。经济损失：（赔偿事宜未结束，经济损失待定）。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因：
1. 灯箱未及时固定而倒塌。调取的监控录像和证人证言等证据显示，4块灯箱大而重，只能通过叉车机械搬运，在装载过程中由于没有采取有效固定措施导致灯箱倒塌，是造成事故的直接原因。
2、作业人员安全意识淡薄，违规冒险作业。在发现灯箱倒下后，余军和顾伟（死者）在明知灯箱较重、有危险，且自身无佩戴安全帽等防护设备的情况下，违规作业、冒险上前扶灯箱，是造成伤亡事故的直接原因。
（二）间接原因：
1.安全防范措施不到位。明知装载的灯箱立在车上不稳定，装车若不采取措施支撑固定极易倒塌，余军作为组织者在装车前没有认真谋划，没有对可能要倒塌的灯箱做任何事先预防、采取切实可行的安全防范措施，整个装载过程没有给装车人员配备安全帽等劳动防护用品，没有监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。在不具备安全生产条件的危险环境中，指挥装卸人员盲目蛮干，冒险作业，导致了事故的发生。
2.缺乏卸货操作规程。银川市兴庆区鑫四方货运部掌政店作为物流运输企业，主要的工作就是装卸货，该生产经营单位没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，没有向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施以及事故应急措施，致使经营从业人员缺乏科学的装卸技术技能和方法、缺乏在作业场所识别危险因素的能力、缺乏对事故的防范措施和应急能力，导致了事故的发生。
（三）事故性质认定
综上原因分析，调查组认为：宁夏交通国际物流港银古物流中心鑫四方货运部“11.27”物体打击事故，是一起由于防范措施不扎实、安全管理不到位、违反安全管理规定作业造成的一般等级生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）银川市兴庆区鑫四方货运部掌政店（经营者余军），未认真履行安全生产管理职责，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未对从业人员进行安全生产培训，致使从业人员不能熟练掌握操作规程，未配备劳动防护用品，从而导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条之规定,应作为负有主要责任的生产经营单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，应由安全生产监督管理部门处以罚款二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。建议由安全生产监督管理部门对该企业处以二十万元罚款的行政处罚。
（二）顾伟（死者），安全意识淡薄，在发现有直接危及人身安全的紧急情况下，未停止作业且未在采取可能的应急措施后撤离作业场所，违规冒险作业，个人的不安全行为造成了伤亡事故的发生，应对事故负主要责任。鉴于顾伟已死亡，不予追究责任。
六、事故防范和整改措施
从事故调查分析认定，这起物体打击事故是一起安全生产责任事故，事故造成了较大的经济损失和社会影响，教训深刻，暴露出当前企业落实安全生产主体责任不扎实，企业对经营从业人员安全管理、培训教育不到位的问题。为深刻吸取事故教训，有效遏制类似事故的发生，现提出以下防范措施和建议：
（一）鑫四方货运部作为个体经营户，在今后的经营活动中，要高度重视安全生产工作，认真履行安全管理职责，加大安全防范资金的投入，为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，监督教育从业人员佩戴使用，配置必要的装卸设施设备；要结合经营特点，制定比较专业具体的货物装卸安全操作规程和施工方案以及防范措施，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，确保经营活动安全。
（二）宁夏交通国际物流港银古物流中心作为经营场所的建设、经营、管理单位，要吸取此次事故的教训，加强对现场发包及承租单位的管理、督促，加强现场安全检查，及时消除事故隐患，确保安全生产。建议宁夏交通投资集团及宁夏交通国际物流港作为银古物流中心的上级主管部门，加强对银古物流中心安全生产工作的指导及监督。
（此件公开发布）
