2016年2月17日下午6时许，在兴庆区上海路天成小区锅炉房发生一起一氧化碳中毒事故，造成一人死亡，直接经济损失44.3万元。接到报告后，兴庆区立即成立了事故调查组依法对这起事故展开了调查。通过现场勘验取证、查阅相关资料、询问当事人、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理意见以及防止类似事故重复发生的建议措施。现报告如下：
一、事故单位相关情况
宁夏天成物业服务有限公司成立于2000年11月，法定代表人王琪，注册资金300万元人民币，公司类型为其它有限责任公司。经营范围：居住小区的物业管理服务、日用百货、五金交电、装饰材料等。主项资质等级为从事物业管理暂二级。公司地址：银川市兴庆区上海东路8号天成小区。
2015年8月1日，宁夏天成物业服务有限公司将天成小区锅炉房供热采暖管理项目承包给了崔巍、路国栋（均为社会自然人），双方签订了《天成供热锅炉房管理承包合同》，合同约定承包期限为三年，（自2015年8月1日至2018年8月31日），承包费每年25万元。承包内容为给小区用户供热、收取用户供暖费、自行维护维修保养2台锅炉及管道、自行承担燃煤、水电、环保等相关费用等 。
2015年8月份，天成物业服务有限公司正式将天成小区锅炉房交付崔巍（中途离开）、路国栋管理至今，但没有与承包人签订专门的安全生产管理协议，也没有在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，没有对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理和定期监督检查。
路国栋接管天成小区锅炉房后，使用了20名工作人员，其中司炉工4名，有司炉操作证的4名，检修工4名，运煤工8名，收费员4名。制定了锅炉房各项规章制度和司炉工、检修工工作职责、操作规程，平日坚守在锅炉房巡回检查。
二、事故发生的经过和救援及善后处理情况
(一)、事故发生经过
2016年2月15日，天成小区锅炉房一台工作锅炉发生爆管漏水，锅炉检修组立即关闭阀门停止工作，并随即启动了另一台备用锅炉。检修人员朱吉祥、田全忠（死者）、马超、勉金宝四人先对爆管锅炉内的煤渣进行了清理，然后打开引风机对炉膛内和烟道的烟气进行排除和管道冷却。2月17日下午2时许，在确定烟道无烟和冷却的情况下，检修人员开始查找爆裂的水管。他们爬入空间狭窄的烟道（宽50厘米，高80厘米）查找漏水管。第一个进去的是朱吉祥（男、70岁，检修组长，有锅炉检修证），他戴着矿灯、拿着手电和工具爬进烟道查找漏水点，大约半个小时后，田全忠（男、60岁、与朱吉祥师徒关系）在外面喊朱吉祥出来休息，他进去接着查找，由于爬着进出很困难，朱吉祥没有出来仍在继续查找，田全忠随之也爬进了烟道，他跟在朱吉祥后面边查边敲。大约查了20分钟左右，朱吉祥看见田全忠戴着口罩，便让他出去给自己也拿个口罩，田全忠就爬着退出了烟道（他从进去到出去最多不过半个小时）。田全忠到宿舍拿来口罩从旁门递给朱吉祥后，他一直在外面烟道口打着手电给朱吉祥照亮。朱吉祥在烟道里又查找了约半小时，田全忠再次爬进烟道，和朱吉祥一前一后继续查找，在过了约20分钟时，田全忠手机响了，他便爬出去接了女儿的电话，然后坐在锅炉房休息。又过了一会儿，田全忠喊朱吉祥，让他出来。朱吉祥问哈事，田全忠说自己“感觉胸闷，不对劲。你出来陪我去医院拍个片子看咋回事。”朱吉祥让他先去洗脸换衣服，自己出来随后就去。这时，田全忠刚走出锅炉房门，身体就要倒下，被旁边拉煤的小闫扶住，在场的几个人和出来的朱吉祥将田全忠抱在怀里呼叫，田全忠没有应声。他们随即拨打了“120”，将田全忠送往市医院急救中心抢救。经抢救无效，田全忠于2月17日晚8时死亡。
（二）、事故善后处理情况
事故发生后，文化街派出所接到“110”指令后，及时赶到事故现场勘验情况，并对相关人员进行了笔录调查，排除了刑事案件。兴庆区安监局接到报告后，立即赶赴现场了解事故情况，在当场责令停止检修的同时，要求事故单位尽快妥善处理死者善后事宜。2016年2月19日，由天成小区锅炉房承包人路国栋与死者田全忠家属达成赔偿协议，由路国栋赔偿死者家属44.3万元，家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。
三、死亡人员基本情况
死亡1人，姓名：田全忠，男，汉族，宁夏中宁县石空镇人，死前系来银打工人员。
四、事故原因分析及性质认定
（一）、直接原因
1、一氧化碳中毒。在抢救田全忠的过程中，经医院抽血化验，田全忠血液一氧化碳含量30%，门诊病历中分析显示30%（参考范围为0%-15%）为急性CO中毒，是猝死原因之一。田全忠死亡医学证明（推断）书中死亡原因一栏明确填写“CO中毒”。
2、安全防护不到位。田全忠等进入有限空间（烟道）作业，未佩戴防护用具，造成过量吸入一氧化碳中毒死亡。
（二）、间接原因
1、安全防范措施不到位。一是排烟不尽，没有将烟道内的有害气体（一氧化碳）彻底排除干净；二是未佩戴防护用具，违规进入烟道作业，致使当事人吸入过量一氧化碳中毒。
2、现场管理不到位。经调查，维修锅炉现场基本无人管理，更无维修施工方案，任由维修工随意进出烟道狭窄的有限空间作业，作业时间无序，防护面具缺失，无人安排轮岗，无人提醒警示，让另一个70岁的老检修工人在烟道里长达约两个小时，没有出事真是万幸。
（三）、事故性质认定
综上原因分析，调查组认为：宁夏天成物业服务有限公司天成小区锅炉房“2.17”一氧化碳中毒事故，是一起由于安全管理不到位，防范措施不扎实造成的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理意见
1、田全忠（死者），安全意识淡薄，安全防范、自我保护能力差，在存在有害气体的有限空间（烟道）作业，不佩戴有效的防护用具，吸入过量的一氧化碳中毒后致使死亡，个人的不安全行为导致了事故发生，应对事故负主要责任，鉴于本人已死亡，不予追究责任。
2、路国栋，男，44岁，天成小区锅炉房承包人，没有认真履行安全生产管理责任，对安全生产重视不够，安全投入不够，作业现场管理不到位，防范措施不扎实，对员工教育培训不及时，应对事故负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条的规定，建议给予路国栋30000元的经济处罚。
3、李霞，女，43岁，宁夏天成物业服务有限公司副总经理，作为天成物业服务有限公司的直接管理者，与承包人路国栋签订合同后，以包代管，既没有与承包人签订专门的安全生产管理协议，明确约定各自的安全生产管理职责，也未认真对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理和监督检查，没有认真履行安全生产监督管理职责，致使承包单位的员工在不具备安全生产条件下冒险作业，酿成中毒事故，对事故应负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，建议给予李霞10000元的经济处罚。
4、宁夏天成物业服务有限公司为事故的主体责任单位，对安全生产重视不够，没有认真履行安全生产管理职责，锅炉房承包后以包代管，未与承包人签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全管理职责，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未认真对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理和监督检查，致使承包单位的员工在不具备安全生产条件下冒险作业酿成中毒事故，对事故发生应负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条的规定，建议给予宁夏天成物业服务有限公司20万元的经济处罚。
六、事故教训和防范措施。
从事故调查分析和认定，这起一氧化碳中毒事故是一起责任事故，事故造成了较大的经济损失和社会影响，教训深刻，暴露出当前企业落实安全生产主体责任、物业服务行业安全管理还存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效遏制类似事故的发生，现提出以下防范措施和建议：
1、宁夏天成物业服务有限公司作为物业管理企业，在今后的物业管理中，要高度重视安全生产工作，认真履行安全生产管理职责，进一步完善落实安全生产责任制。要切实加强对物业管理区域内的供电、供水、供气、供热以及特种设备、压力容器等方面的工作现场安全管理，明确指定专职或兼职的安全管理人员，监督检查各类安全隐患，落实整改到位。要加强对各类承包单位的安全生产工作统一协调管理，及时发现和纠正工作现场存在的安全隐患和问题，确保不发生各类伤亡事故。
2、宁夏天成物业服务有限公司在以后的项目发包中，要严格把关，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人。
3、各承包或承租单位和个人，在今后的生产经营工作中，要切实加强对安全生产工作的管理，认真履行安全管理职责，健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，加大安全生产投入，严格落实各项安全管理制度和操作规程，认真监督检查各施工环节的安全防范措施是否有效到位，及时发现和纠正作业现场存在的安全隐患和问题，防止类似事故不再发生，确保员工和企业的生命财产安全。
（此件公开发布）
