2018年8月7日12时50分左右,在卧龙电气银川变压器有限公司(以下简称卧龙电气)发生一起物体打击事故,造成一人死亡。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,兴庆区人民政府成立了由兴庆区政府分管领导任组长,兴庆区安监局、公安分局、经发局、人力资源和社会保障局、兴庆区工会、银川商贸物流服务中心等单位为成员单位,并邀请兴庆区监察委参加的卧龙电气银川变压器有限公司“8.7”物体打击事故联合调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则,开展全面的调查处理工作。通过现场勘验取证、查阅资料、询问当事人和现场目击证人、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现报告如下:

　　一、事故发生单位概况

　　卧龙电气银川变压器有限公司,类型:有限责任公司;经营场所:银川市兴庆区兴源路221号;法定代表人:杨成;注册日期:2005年7月12日;营业执照注册号:640100200080838;统一社会信用代码:9164010077490541X5;经营范围:电力变压器、牵引变压器、特种变压器、箱式变电站、高低压成套设备和模块化预制式快装变电站的研发、生产、销售、维修及维护;货物进出口、技术进出口、技术咨询、技术服务;承装(修、试)三级电力设施业务;[施工总承包]电力工程三级。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2018年8月7日12时50分许,高建宁(死者)在位于银川市兴庆区兴源路221号卧龙电气的厂房内,独自用一个天车起重钳在规格为(长7.6m×宽2.62m×厚0.01m)钢板后加衬规格为(长0.6米×宽0.1米)的钢板条实施吊运工作,手持操作开关操作,后钢板从起吊夹具上突然脱落,钢板落地时倒向高建宁所处位置,将高建宁砸倒在钢板之下。事故发生后,同车间的工友马少进等将钢板抬起吊开,并拨打120急救中心,120救护车于13:10赶到现场时发现高建宁已死亡。

　　事故发生后,丽景街派出所接到“110”指令,及时赶到事故现场勘察情况,并对相关人员询问调查,排除了刑事案件可能。兴庆区安监局接到事故报告(电话报告)后,立即派人赶赴现场调查了解情况,并现场责令卧龙电气停止生产活动,尽快妥善处理死者善后事宜。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故导致1人死亡。死者高建宁,男,汉族,1977年9月10日出生,兴庆区掌政镇洼路村人,卧龙电气职工,身份证号码:64011119770910XXXX。经济损失:120万元。

　　四、事故原因和事故性质

　　(一)直接原因

　　1.违规操作导致钢板脱落。经询问事发时同车间的工友马少进,高建宁在吊运钢板时在起吊钳和起吊钢板之间违规加衬了规格为(长0.6米×宽0.1米)的钢板条,吊起约2吨重规格为(长7.6m×宽2.62m×厚0.01m)钢板,加衬钢板条导致起重钳与被起吊钢板之间摩擦系数减小,导致钢板脱落砸倒高建宁,是造成事故的直接原因。

　　2.作业人员安全意识淡薄,违规冒险作业。高建宁在吊运钢板过程中,不仅在钢板后违规加衬钢板条,明知钢板吊运存在危险,却违规冒险作业,个人的不安全行为也是造成伤亡事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1.安全管理不到位。卧龙电气虽然制定了安全生产责任制和安全操作规程,但在日常管理中落实不到位,生产车间安全管理不严,监管不力,管理层和作业人员安全意识淡薄。

　　2.安全培训教育不到位。卧龙电气明知起吊作业的危险性,在作业中更应加强安全作业。但从卧龙电气提供的高建宁所在的车间培训记录,并无高建宁参与安全培训的记录,致使高建宁不具备安全生产知识,不熟悉安全操作规程,最终导致了事故的发生。

　　3.作业现场存在空间隐患。高建宁事发作业时的现场旁设有彩钢房一座,用于职工的休息,高建宁起吊钢板脱落时,因旁边彩钢房影响,使其无可逃脱的空间,是事故发生的原因之一。

　　(三)事故性质认定

　　综上原因分析,调查组认为:卧龙电气“8.7”物体打击事故,是一起由于违反安全管理规定作业、安全管理不到位造成的一般等级生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　(一)高建宁(死者),安全意识淡薄,在钢板吊运过程中违规冒险作业,个人的不安全行为直接造成了伤亡事故的发生,应对事故负主要责任。建议:鉴于高建宁已死亡,不予追究责任。

　　(二)卧龙电气,未认真履行安全生产管理职责,未对高建宁进行有效的安全生产培训教育,致使高建宁不能熟练掌握操作规程,违规冒险作业,从而导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,应由安全生产监督管理部门处以罚款二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。建议由安全生产监督管理部门对该单位处以三十万元罚款的行政处罚。

　　(三)卧龙电气的总经理何东武,对本单位安全培训教育工作监管不到位,未及时督促、检查本单位的安全生产工作,消除生产安全事故隐患,未认真履行安全生产管理职责,导致事故发生,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由安全生产监督管理部门对何东武处上一年年收入百分之三十的罚款。

　　(四)卧龙电气安全生产工作的主要负责人张小平(副总经理),安全意识淡薄,未认真履行安全生产管理职责,导致事故发生,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由安全生产监督管理部门对张小平处上一年年收入百分之三十的罚款。并要求对此次事故负有安全责任的相关人员,即死者高建宁所在班组、车间的负责人由企业按照企业内部管理规定追究责任,并报安监部门备案。

　　六、事故防范和整改措施

　　从事故调查分析认定,这起物体打击事故是一起安全生产责任事故,事故造成了较大的经济损失和社会影响,教训深刻,暴露出当前生产经营单位落实安全生产主体责任不扎实,生产经营单位对生产经营从业人员安全管理、培训教育不到位的问题。为深刻吸取事故教训,有效遏制类似事故的发生,现提出以下防范措施和建议:

　　(一)卧龙电气作为生产经营单位,在今后的经营活动中,要高度重视安全生产工作,认真履行安全管理职责,加大安全防范资金的投入,做好从业人员安全教育培训工作;要结合生产单位的特点,制定比较专业具体的物体吊运安全操作规程和施工方案以及防范措施,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,确保生产经营活动安全。

　　(二)卧龙电气要吸取此次事故的教训,加强对现场的管理和监督,在车间配备专职的安全管理人员,加强现场安全检查,及时消除事故隐患,确保安全生产。同时,要对此次事故中负有安全管理责任的人员进行内部处理,并将处理意见报兴庆区事故调查组。

　　卧龙电气银川变压器有限公司“8.7”一般物体打击事故调查组

　　2018年9月11日