2018年7月13日14时20分左右，兴庆区掌政中心村A区项目施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，兴庆区人民政府及相关单位高度重视，立即开展事故救援和善后工作。2018年7月26日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《银川市兴庆区生产安全事故报告和调查处理工作规则》等有关规定，经兴庆区人民政府批准，成立了由兴庆区人民政府副区长王利明任组长，兴庆区住建局局长王全存任副组长，兴庆区监察委、兴庆区总工会、兴庆区人社局、兴庆区安监局、兴庆区公安分局、兴庆区掌政镇政府相关人员组成的宁夏视通建设发展有限公司“7.13”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组本着实事求是、尊重科学的原则，依据法律法规规定，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查清了事故经过、事故原因和事故损失，认定了事故性质和事故责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因和暴露的问题，提出了事故相关方的事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）项目概况

兴庆区掌政中心村A区项目位于宁夏回族自治区银川市兴庆区掌政典农路以东、赵家湖以南、将军路以东、凤冠路以北。总建筑面积84282.14平方米。建设单位为银川宜创资本投资运营有限公司，总包单位宁夏视通建设集团有限公司（原宁夏视通建设有限公司），监理单位宁夏华磊建设监理有限公司，劳务分包单位银川仁立劳务有限公司。

（二）事故责任主体情况

1、施工总承包单位

宁夏视通建设集团有限公司，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区北京东路476号荣恒大厦，统一社会信用代码91640000MA75YLCT0F，法定代表人张静，职务执行董事。核准经营范围：市政公用工程；建筑工程；水利水电工程；公路工程；机电工程；石油化工工程；电力工程；古建筑工程；建筑装修装饰工程；防水防腐保温工程；公路路基工程；公路路面工程；公路交通工程（公路安全设施分项，公路机电工程分项）；钢结构工程；城市及道路照明工程；环保工程；建筑幕墙工程；消防设施工程；体育场地设施工程；土石方工程；输变电工程；对外承包工程；施工劳务；地质灾害治理工程；园林绿化工程；特种工程；停车场服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。项目经理田亮。

2、监理单位

宁夏华磊建设监理有限公司，住所地宁夏银川市兴庆区黄河龙大厦六层综合用房B（12-H）轴，统一社会信用代码91640100710683360D，法定代表人周长清。经营范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；公路工程监理丙级；水利水电工程监理丙级；建设工程项目管理；建设工程技术咨询。（以上均凭资质证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。项目总监理工程师徐明。

3、相关人员基本情况

刘辉，男，汉族，1995年9月24日出生，住址陕西省洛南县景村镇景兴村刘南组138号，身份证号61252219950924XXXX。掌政中心村A区项目工地吊篮安装人员，在本次事故中坠亡。

田亮，男，1982年12月12日出生，现住址宁夏银川市金凤区宝湖天下小区15号楼2单元1001室，身份证号64010319821212XXXX，总包单位宁夏视通建设集团有限公司兴庆区掌政中心村A区项目负责人，联系电话1389518XXXX。

王超，男，1974年6月22日出生，住址宁夏银川市西夏区兴洲花园12好号楼1单元1301室，身份证号64010319740622XXXX，宁夏华磊建设监理有限公司在兴庆区掌政中心村A区项目总监理工程师代表。联系电1389568XXXX。

豆永宁，男，汉族，1988年1月27日出生，现住址宁夏银川市兴庆区掌政中心村A区项目工地，身份证号62282619880127XXXX。持《建筑施工特种作业操作资格证》，载明操作类别“建筑起重机械司机（塔式起重机），初次领证日期2011年11月9日，使用期自2011年11月9日至2017年11月9日”。总包单位宁夏视通建设集团有限公司兴庆区掌政中心村A区项目塔吊专职信号指挥员，联系电话1829519XXXX。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年7月13日14时许，吊篮安装人员刘辉、杨书英在兴庆区掌政中心村A区项目7号楼（11层）楼顶进行吊篮安装准备工作，刘辉未佩戴安全带，7号楼楼顶边界未安装临边防护栏。14时20分许，施工总包单位宁夏视通建设集团有限公司兴庆区掌政中心村A区项目塔吊专职信号指挥员豆永宁用对讲机指挥六号塔吊司机马文兵将7号楼顶料盘从7号楼顶吊到地面，六号塔吊司机马文兵按塔吊指挥人员豆永宁的指挥将六号塔吊操作至7号楼东边并将吊钩放下到7号楼楼顶，楼顶吊篮安装人员刘辉用手将料盘上的钢丝绳挂在塔吊吊钩上后，站立在料盘东侧距离7号楼楼顶东侧边界约1米的位置（背对楼顶东侧边界）等待六号塔吊起吊之时，塔吊指挥人员豆永宁指挥的一号塔吊司机党永安用一号塔吊将放置在7号楼和10号楼中间（靠近7号楼东单元）石膏吊往10号楼过程中，一号塔吊大臂碰到六号塔吊钢丝绳（一号塔吊大臂比六号塔吊大臂低约4至5米），六号塔吊钢丝绳遂向东晃动，导致六号塔吊钢丝绳提升并将料盘提升向东晃动，料盘撞击至7号楼楼顶靠近东侧边界站立的刘辉的腹部，刘辉在料盘撞击下后退，被楼顶边界高约25公分的女儿墙绊倒失去重心从7号楼（11层）楼顶东侧坠落。

（二）事故救援情况

事故发生后，总包单位现场人员进行了基本救护，并拨打120电话请求救护，同时上报公司领导及相关行业主管部门，后120救护车到达现场确认刘辉已经死亡，后刘辉遗体送往附属医院太平间。银川市公安局兴庆区分局掌政镇派出所出具《非正常死亡证明》载明“从11楼高空坠落意外死亡”，公安部门对死者死因委托司法鉴定过程中因家属要求公安部门未进行尸检。

事故发生后，银川市建筑行业管理处、兴庆区住房和城乡建设局、兴庆区安全生产监督管理局、掌镇政府等有关部门相关人员第一时间到达事故现场，会同公安部门参与救援，并指导安抚家属工作及善后事宜。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

事故共造成刘辉1人死亡，相关赔偿费用已向死者家属支付。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

项目总包单位施工总包单位宁夏视通建设集团有限公司兴庆区掌政中心村A区项目塔吊专职指挥员豆永宁用对讲机指挥一号、六号塔吊作业过程中，一号塔吊大臂碰到六号塔吊钢丝绳，六号塔吊钢丝绳连同准备起吊的料盘提升并向东晃动，料盘撞击到背靠7号楼楼顶东侧靠近边界站立的刘辉腹部，致使刘辉在后退过程中被东侧女儿墙绊倒从楼顶坠落。塔吊指挥人员豆永宁指挥塔吊过程中一号塔吊大臂碰撞到六号塔吊钢丝绳，六号塔吊钢丝绳带动料盘提升并向东晃动撞击到刘辉身体，是造成该事故的直接原因。

（二）间接原因

1、施工总承包单位宁夏视通建设集团有限公司未按施工方案安装楼顶临边防护栏，对从业人员安全生产操作规程培训教育和技术交底不力，安全管理制度执行不到位，对施工现场监督检查不到位，塔吊信号指挥人员豆永宁无证上岗（起重机械塔吊司机操作资格证已过期，无起重机械信号指挥操作资格证）作业，是事故发生的间接原因。

2、监理单位宁夏华磊建设监理有限公司履行监理职责不力，未按法律法规和强制性标准进行监理，发现施工单位未按照施工方案安装7号楼楼顶临边防护栏却未加以纠正和依法处置，对塔吊信号指挥特种作业人员操作资格审查不严，对塔吊信号指挥人员无证上岗的安全事故隐患未能及时发现和制止，致使事故发生，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质认定

调查组依据根据现场勘查及调取的证据，结合相关人员的询问，通过对事故发生原因的分析，调查组认为本起事故为塔吊信号指挥人员无证上岗作业，施工总承包单位监管不到位，监理单位监督不力所引发的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）宁夏视通建设集团有限公司作为施工总承包单位，未认真履行安全生产管理职责，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未落实安全生产责任制，致使塔吊信号指挥人员无证上岗作业，同时，监理部门对楼顶临边防护栏未安装问题提出整改意见后未及时整改，是导致发生本次事故的间接原因之一，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款和第四款、第二十七条第一款、第四十一条及《建设工程安全生产管理条例》第二十五条之规定，对本次事故的发生应负主要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，应由安全生产监督管理部门处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。建议由安全生产监督管理部门对施工总承包单位宁夏视通建设集团有限公司处以三十五万元罚款的行政处罚。

（二）宁夏华磊建设监理有限公司作为监理单位，未按照法律、法规和工程建设强制性标准以及安全监理规划、安全监理实施细则实施监理，对塔吊信号指挥人员操作资格审查不严，对塔吊信号指挥作业过程中存在的无证上岗的安全事故隐患未能及时发现和制止，发现施工单位存在未安装临边防护栏的安全隐患后未按法律规定处置，履行监理职责不力，致使事故发生，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二、三款的规定，对本起事故的发生负监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项、第六十八条第一款之规定，应由建设行政主管部门责令限期改正，逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款。建议由建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项规定责令监理单位河南海华工程建设管理有限公司限期改正违法行为，逾期未改正的，责令停业整顿，并处罚款的行政处罚。

（三）田亮作为总包单位项目负责人，未切实依法履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，监理公司生产安全事故隐患整改意见后未及时整改和消除生产安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，由安全生产监督管理部门处以上一年年收入百分之三十的罚款。建议由安全生产监督管理部门对田亮处以自治区2017年度在岗职工年平均工资72779元百分之三十即21833元罚款的行政处罚。

（四）王超作为监理公司总监理工程师代表，在履行监理职务过程中，发现7号楼顶存在未安装临边防护栏的情况下，未对吊篮安装人员作业行为予以制止，对施工单位未按监理单位整改意见及时整改的情况未按规定作出正确处置，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，履行监理职责不到位，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对本起事故的发生负监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，应由建设行政主管部门处责令停止执业3个月以上1年以下的行政处罚。建议由建设行政主管部门处王超责令停止执业3个月以上1年以下的行政处罚。

（五）经调查组查明，豆永宁持有的《建筑施工特种作业操作资格证》载明证号宁A042011003582，操作类别为“建筑起重机械司机（塔式起重机）”，使用期“自2011.11.09至2017.11.09”。2017年9月15日豆永宁缴纳复审费用但未参加复审。2018年8月29日缴费报名进行建筑施工特种作业人员考试，准考证载明考试日期为2018年9月28日。豆永宁所持建筑起重机械司机（塔式起重机）特种作业操作资格证已过期，不具有起重机械信号指挥特种作业操作资格证。其在工作过程中无证上岗且违反操作规程和安全管理规定指挥塔吊作业，致使发生塔吊碰撞而引发事故，其行为违反了《安全生产法》第五十四条之规定，对事故的发生负直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，应给予警告，并处1000元以上1万元以下罚款的行政处罚。建议由安全生产监督管理部门对豆永宁处以警告，并处5000元罚款的行政处罚。

（六）经调查组查明，刘辉在进行吊篮安装作业过程中，未佩戴安全带，违反操作规程和技术交底进行作业，其行为违反了《安全生产法》第五十四条之规定。鉴于其已经在事故中死亡，建议免于追究责任。

六、事故防范和整改措施

（一）宁夏视通建设集团有限公司要进一步健全和落实企业安全管理制度，按照规定对从业人员进行安全生产教育培训，确保特种作业人员持上岗，切实督促、检查从业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝各类违章违规作业行为。同时，对监理公司依据法律法规和工程建设强制性标准及监理规范提出的整改意见要及时整改，对存在应当制定专项施工方案的分部分项工程制定专项施工方案并上报监理公司审查和贯彻落实。为确保安全生产，总包单位须做好生产安全事故隐患排查工作，将整改情况书面报告银川市建筑行业管理处。

（二）宁夏华磊建设监理有限公司及监理工程师等相关人员要按照法律、法规和工程建设强制性标准履行建设工程安全生产管理的监理职责，做好特种作业人员操作资格审查，做好监理人员旁站及旁站记录工作，审查和监督施工单位现场安全生产制度的建立及实施情况，切实落实现场安全监理职责，加强对施工现场的安全监督和检查，杜绝各类违章违规作业行为。实施监理过程中发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位及时整改并监督落实；情况严重的，应当及时要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。为确保安全生产，监理单位须做好生产安全事故隐患排查工作，并将安全隐患排查及施工单位整改情况书面报告银川市建筑行业管理处。

（三）行业主管部门要按国家行业管理的各项法律法规的要求，切实履行监督和管理职责，进一步加强在建工程的安全监管工作，加大监督检查力度，督促生产经营单位落实安全生产主体责任。对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理，及时消除事故隐患，确保生产安全。

宁夏视通建设发展有限公司“7.13”一般高处坠落事故调查组

2018年10月23日

   （此件公开发布）