2020年10月3日晚18时40分左右，在银川市兴庆区掌政镇孔雀村宁夏鑫伟金石建材商贸有限公司场地内砂石搅拌设备发生人员被掩埋事故，造成一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《兴庆区生产安全事故报告和调查处理工作规则》等有关法律法规和相关文件的规定，由兴庆区纪律检查委员会、兴庆区公安分局、兴庆区总工会、兴庆区应急管理局、兴庆区人力资源和社会保障局、银川市兴庆区掌政镇人民政府组成事故调查组，并邀请兴庆区人民检察院派员参加掌政镇孔雀村宁夏鑫伟金石建材商贸有限公司“10·3”事故的调查，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则，开展全面的调查处理工作。通过现场勘验取证、查阅资料、询问当事人和现场目击证人、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现报告如下:
一、事故发生单位概况
宁夏鑫伟金石建材商贸有限公司(以下简称“鑫伟公司”)，企业类型:有限责任公司，信用代码:91640100MA761P6T4N，成立日期:2017年07月11日，登记状态:存续，住所地:银川市兴庆区掌政镇纬二路以南檀溪鸣翠半岛B区28号楼1单元902室，经营范围:预拌商品混凝土、预拌干混(粉)砂浆的生产、加工;建筑材料、室内装饰材料、外墙保温材料、砂石料、五金建材、木制品、机电产品、金属材料、机械配件、电线电缆、木材、钢材、管道管件、不锈钢制品、砂石土方的销售;机械设备租赁。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。法定代表人:高伟，系该公司执行董事。
二、事故发生经过和事故救援情况
2020年10月3日晚18时40分，鑫伟公司的潘磊、姜永东、贾永泽、李增州四人准备进行搅拌设备试机，在混合料搅拌好以后，混凝土搅拌机的出口阀门无法打开。姜永东、贾永泽、李增州三人拿扳手在搅拌机出料口上方进行敲打，清理堵塞的混凝土，但是无法敲开。潘磊叫人用叉车把他送至搅拌机出料口，将木板垫在叉车上，用气泵锤清理内仓杂物，姜永东负责为潘磊照明，贾永泽、李增州在下方看二人操作。几分钟后混凝土从出料口冲出，潘磊来不及撤出，上半身被埋在混凝土里。其余三人通过拉拽等方法救援，但没有效果;后找来切割机进行切割，但仍不起作用。
潘磊被掩埋后，姜永东、贾永泽、李增州立即拨打了110、119、120等救援电话，并通知了公司法定代表人高伟。三人施救过程中110、119、120陆续赶到，遂封锁现场进行救援。119经过半小时的努力，仍无法救出被困人员，后高伟提议使用氧焊切割机切割出缺口进行救援，并亲自施救，通过此法成功将潘磊救了出来，但因潘磊在混凝土中滞留时间过长，经120鉴定已死亡。
事故发生后，2020年10月3日晚19时03分，银川市公安局兴庆区分局掌政派出所接到“110”指令，对现场进行了勘察并对相关人员进行了询问调查，排除了刑事案件可能。
2020年10月3日晚19时30分许，兴庆区应急管理局接到掌政镇安全专干报告后派人赶赴现场调查了解情况。
事发当天，鑫伟公司法定代表人高伟联系死者潘磊的亲属，经协商与死者家属达成一致，赔偿款已赔偿到位。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故导致1人被混凝土掩埋后死亡。死者潘磊，男，37岁。住址:兴庆区掌政镇。经济损失110万元。
四、事故原因和事故性质
(一)直接原因
作业人员安全意识淡薄，违规冒险作业。潘磊作为鑫伟公司现场技术负责人，在搅拌机出口堵塞，无法正常出料时。未对堵塞原因进行有效分析，即将木板垫在叉车上，让人将其升至出料口进行清理作业，致使混凝土涌出后被掩埋，是造成事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、未制定有效的安全管理制度及操作规程
根据鑫伟公司法定代表人高伟陈述，鑫伟公司自成立以来，未建立任何安全管理制度，也未针对搅拌作业制定相应的操作规程，致使鑫伟公司安全生产管理混乱，搅拌作业无章可依，无法进行有效的合规操作。
2、未对员工进行安全教育培训考核
根据高伟及现场工作人员姜永东、贾永泽、李增州的陈述，鑫伟公司成立后，仅是口头强调注意安全，从未进行过任何的安全培训与考核，未向从业人员有效告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。导致作业人员都未能充分了解作业风险，识别作业过程中的不安全因素，导致了事故的发生。
(三)事故性质认定
综上原因分析，调查组认为:掌政镇孔雀村鑫伟公司“10·3”人员掩埋事故，是一起由于安全管理不到位、安全意识淡薄造成一人死亡的一般事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
(一)潘磊(死者)，安全意识淡薄，在清理搅拌机出料口堵塞过程中违规冒险作业，个人的不安全行为直接造成了伤亡事故的发生，应对事故负主要责任。建议:鉴于潘磊已死亡，不予追究责任。
(二)鑫伟公司未认真履行安全生产管理职责，未进行有效的安全生产培训，未制定有效的安全规章制度及操作规程，未向作业人员告知作业场所和工作岗位的作业风险，亦未对作业现场进行有效的管理和防范措施，从而导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第二十五条第一款、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项:“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，应由安全生产监督管理部门对该单位处以罚款二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。鉴于事故发生后，鑫伟公司积极配合调查，在较短时间内与死者家属取得联系，并进行了积极赔偿，较好的完成了事故善后事宜。建议:由兴庆区应急管理局对鑫伟公司处以二十一万元的罚款。
(三)鑫伟公司的法定代表人高伟，未履行安全生产管理职责，导致事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定，建议:处上一年年收入百分之三十的罚款。
六、事故防范和整改措施
从事故调查分析认定，这起事故是一起安全生产责任事故，事故造成了较大的经济损失和社会影响，教训深刻，暴露出当前企业对于安全生产现场管理的漠视，未落实安全生产主体责任，对公司日常安全管理及人员培训教育不落实等问题。为深刻吸取事故教训，有效遏制类似事故的发生，现提出以下防范措施和建议:
鑫伟公司作为预拌商品混凝土、预拌干混(粉)砂浆的生产、加工的企业，在今后的作业中，应当高度重视安全生产工作，认真履行安全生产管理职责，尽快建立健全安全生产管理制度，针对各个作业具体情况制定相应的操作规程，对企业员工加强安全生产培训教育，如实记录培训情况，进一步完善落实安全生产责任制。企业在生产作业中要加强现场安全管理，排查各类安全隐患，落实整改到位，要及时发现和纠正工作现场存在的安全隐患和问题，确保不发生各类伤亡事故。
安委会各成员单位要从此次事故中汲取教训，乡镇、街道要认真落实属地监管职责，各行业主管部门要认真落实行业监管职责，对各生产经营单位日常生产加大安全监管力度，从源头上杜绝人的不安全行为、物的不安全因素及管理上存在的缺陷，督促企业在安全生产管理上落实主体责任。
掌政镇孔雀村宁夏鑫伟金石建材商贸有限公司
“10·3”事故调查组(代章)
2020年11月11日
