2021年4月21日6时30分许，在银川市兴庆区掌政镇茂盛村二队银川金胜源奶牛养殖专业合作社发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
2021年4月21日，银川市兴庆区人民政府作出银兴政发〔2021〕64号《关于成立银川金胜源奶牛养殖专业合作社“4·21”一般机械伤害事故调查组的通知》，成立银川金胜源奶牛养殖专业合作社“4·21”一般机械伤害事故调查组(以下简称调查组)。
调查组依据法律法规规定，本着“四不放过”的原则，通过调查取证、综合分析，查清了事故经过、事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因和暴露的问题，提出了事故相关单位的事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
一、相关主体情况
(一)事故单位
银川金胜源奶牛养殖专业合作社(以下简称金胜源合作社)，住所地银川市兴庆区掌政镇茂盛村2队，法定代表人郑小琴，统一社会信用代码93640103596202796E，类型农民专业合作经济组织，成立日期2012年05月16日，成员出资总额5.0万元，登记机关银川市市场监督管理局兴庆一分局，登记状态存续(在营、开业、在册)，业务范围:奶牛、肉牛养殖及销售;饲草种植、销售;新品种引进、新技术推广及技术咨询服务(国家法律、法规规定应经审批的，未获审批前不得生产经营)、(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)相关人员
陈****，男，汉族，19**年10月15日出生，籍贯宁夏彭阳县，户籍地宁夏彭阳县********474号，身份证号642226****151610。金胜源合作社场长，在本起事故中死亡。
郑**，女，汉族，19**年3月4日出生，住址宁夏银川市兴庆区掌政镇**02队-009号，身份证号64222**40227。金胜源合作社法定代表人。联系电话157****6139。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
金胜源合作社草料房所使用饲料搅拌机为:北京国科诚泰农牧设备有限公司生产的9SJL-800型全混日粮饲料制备机，机架编号L0814137，产品型号STVS，出厂日期2014年11月。金胜源合作社在事故发生前维修饲料搅拌机时，将传动轴上防护罩拆除后未安装，事故发生时，传动轴裸露在外。
2021年4月21日6时30分许，陈龑昭和詹金华在金胜源合作社草料房饲料搅拌机进行分工拌料作业，陈龑昭负责拌料机开关，詹金华负责输送带操作。两人分工作业过程中，由于陈龑昭操作饲料搅拌机时不慎，裸露转动的传动轴将其衣物卷入传动轴，衣物将陈龑昭带入运转的传动轴高速旋转，导致陈龑昭当场死亡。
事故发生后饲料搅拌机照片
事故发生后饲料搅拌机传动轴照片
6月9日时饲料搅拌机传动轴照片
(二)事故报告、救援及善后情况
事故发生后，詹金华向金胜源合作社詹金学电话报告，金胜源合作社法定代表人郑小琴及詹金学赶到现场，郑****(157****6139号手机)于6时33分拨打110报警电话报警，银川市公安局兴庆区分局接警后出警调查。郑****(15769****9号手机)于7时14分拨打120急救电话，120急救人员于7时33分到达现场后确认陈****已死亡。
事故发生后，相关单位接到事故报告后，兴庆区公安分局、兴庆区应急管理局、掌政镇派出所、掌政人民政府等有关部门相关人员到达事故现场，指导事故单位等做好安抚家属工作及善后事宜。银川市公安局兴庆区分局掌政镇派出所向银川市公安局物证鉴定所作出《解剖尸体通知书》，为确定死者陈龑昭的死亡原因，决定对其尸体进行解剖检验，陈龑昭家属陈龑鹏、陈龑杰签字确认无须解剖尸体。
后经掌政镇人民政府、兴庆区应急管理局就陈****与金胜源合作社死亡赔偿事项，双方对赔偿金额未能达成一致，调解无果后，陈****家属将其遗体安葬。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
事故共造成陈****1人死亡。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
2021年4月21日6时30分许，事故单位金胜源合作社工作人员陈****在合作社草料房饲料搅拌机进行拌料作业过程中，由于饲料搅拌机传动轴保护罩被拆除，设备运转时传动轴裸露运转，存在安全隐患;同时，陈龑昭在设备存在安全隐患的情况下仍操作饲料搅拌机冒险作业，是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
金胜源合作社及其主要负责人未依法建立、健全安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未督促、检查本单位的安全生产工作及时消除饲料搅拌机传动轴保护罩被拆除后存在的生产安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因。
(三)事故性质认定
调查组依据调查获取材料等证据，结合相关人员的询问，通过对事故发生原因的分析认为，本起事故系事故单位金胜源合作社草料房饲料搅拌机传动轴保护罩被拆除后存在生产安全事故隐患，金胜源合作社及其主要负责人履行安全生产管理职责不力和作业人员冒险作业所引发的一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议
(一)经调查组查明，陈龑昭在作业过程中未注意作业环境安全隐患，冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十六条1之规定。鉴于其已经在事故中死亡，建议免于追究责任。
(二)事故单位金胜源合作社生产设备存在隐患，金胜源合作社未依法落实安全生产责任制，未依法建立和实施生产安全事故隐患排查治理制度及时发现并消除事故隐患，未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，是造成事故的主要原因，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款2、第三十八条第一款3、第四十一条4之规定，对本次事故的发生应承担管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条5第(一)项之规定，应由安全生产监督管理部门处以二十万元以上少于三十万元罚款的行政处罚。建议由兴庆区应急管理局对事故单位金胜源合作社处以二十五万元罚款的行政处罚。
(三)郑小琴作为事故单位金胜源主要负责人，未履行法律规定的安全生产管理职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条6第(一)、(二)、(五)项之规定，对本次生产安全事故应负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条7第(一)项之规定，应由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之三十的罚款。建议由兴庆区应急管理局对郑小琴处以其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
(一)事故单位金胜源合作社及主要负责人要认真吸取事故教训，切实履行安全生产管理职责，建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。为确保安全生产，事故单位金胜源合作社须按做好安全隐患排查和整改工作，将整改情况书面报告主管部门银川市兴庆区农业农村和水务局和掌政镇人民政府。
(二)行业主管部门和属地基层人民政府要切实履行监督和管理职责，加大监督检查力度，督促生产经营单位落实安全生产主体责任。对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理，及时消除事故隐患，确保生产安全。
(三)调查组调查过程中发现，金胜源合作社存在未为职工依法缴纳工伤保险费的情况，由人力资源和社会保障部门按法定职权依法查处，并将处理结果通报兴庆区应急管理局。
银川金胜源奶牛养殖专业合作社“4·21”
一般机械伤害事故调查组
二○二一年六月十八日
1《中华人民共和国安全生产法》第五十六条 从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。
2《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
3《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
4《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
5《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;
(二)发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款;
(三)发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款;
(四)发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款;情节特别严重的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
6《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:
(一)建立、健全本单位安全生产责任制;
(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;
(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;
(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;
(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;
(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;
(七)及时、如实报告生产安全事故。
7《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;
(二)发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;
(三)发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款;
(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款。
