2021年4月16日8时40分许,在兴庆区老旧小区改造工程第三标段宁夏英利达建筑工程有限公司施工的宗睦巷44号楼发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
2021年4月19日,银川市兴庆区人民政府做出银兴政发〔2021〕57号《关于成立兴庆区老旧小区改造工程宁夏英利达建筑工程有限公司“4·16”一般高处坠落事故调查组的通知》,成立兴庆区老旧小区改造工程宁夏英利达建筑工程有限公司“4·16”一般高处坠落事故调查组(以下简称调查组)。
调查组依据法律法规规定,本着“四不放过”的原则,通过调查取证、综合分析,查清了事故经过、事故原因,认定了事故性质和事故责任,提出了对责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因和暴露的问题,提出了事故相关单位的事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)项目概况及合同签订情况
2020年6月18日,发包方银川市兴庆区住房和城乡建设局(以下简称兴庆区住建局)与承包方宁夏英利达建筑工程有限公司(以下简称英利达公司)签订《建设工程施工合同》,发包方兴庆区住建局将兴庆区2020年城镇老旧小区改造配套基础设施建设项目-大庙北巷散居、团结小区施工(三标段)发包给英利达公司施工,约定了工程地点、资金来源、工程内容等内容。
2020年8月27日,委托人兴庆区住建局与咨询人宁夏正业通工程咨询有限责任公司(以下简称正业通公司)签订《建设工程造价咨询合同》,约定委托人兴庆区住建局将兴庆区2020年老旧小区配套基础设施及城镇老旧小区全过程跟踪审计及项目管理服务一标段委托给咨询人正业通公司,约定服务范围及工作内容为“全过程跟踪审计及项目管理服务”,还约定了质量标准、酬金等内容。
(二)相关主体情况
1、建设单位
银川市兴庆区住房和城乡建设局,住所地银川市兴庆区银佐路杞福巷,统一社会信用代码 11640102MB0U40499C。法定代表人马伟,职务局长。
2、项目管理单位
宁夏正业通工程咨询有限责任公司,住所地银川市金凤区宁安大街490号银川IBI育成中心九号楼,统一社会信用代码 91641100735987117N。法定代表人王海智,职务系该公司董事长。经营范围:工程招标代理业务(按资质证核定的范围);工程造价咨询服务;政府采购代理(按资质证核定的范围);房屋租赁;项目管理与咨询;全过程工程咨询;BIM技术服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
3、施工单位
宁夏英利达建筑工程有限公司,住所地宁夏回族自治区银川市金凤区尹家渠北街金海明月19号楼办公1702室,统一社会信用代码916401000647720930。法定代表人李军,职务系该公司执行董事。经营范围:许可项目:房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;地质灾害治理工程施工;文物保护工程施工;建筑智能化工程施工;电力设施承装、承修、承试;住宅室内装饰装修;施工专业作业;建筑劳务分包;消防设施工程施工;林木种子生产经营;草种生产经营;城市生活垃圾经营性服务;各类工程建设活动(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:对外承包工程;园林绿化工程施工;人工造林;体育场地设施工程施工;塑胶表面处理;土石方工程施工;金属门窗工程施工;劳务服务(不含劳务派遣);建筑物拆除作业(爆破作业除外);花卉种植;树木种植经营;金花茶人工培植;肥料销售;园艺产品种植;非主要农作物种子生产;林业产品销售;林业专业及辅助性活动;城市公园管理;城市绿化管理;森林公园管理;市政设施管理;城乡市容管理;防洪除涝设施管理;森林经营和管护;森林改培;房屋拆迁服务;工程管理服务;污水处理及其再生利用;水污染治理;物业管理;专业保洁、清洗、消毒服务;建筑材料销售;轻质建筑材料销售;草种植;生态恢复及生态保护服务;土地整治服务;土壤环境污染防治服务;水环境污染防治服务;地质灾害治理服务;土壤污染治理与修复服务;环境保护专用设备销售(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。
4、监理单位
宁夏房安建设工程监理有限公司,住所地宁夏石嘴山市大武口区鸣沙路79号C-05002,统一社会信用代码91640200715069773Y。法定代表人莫良聪,职务系该公司董事。经营范围:许可项目:建设工程监理;公路工程监理;水利工程建设监理;单建式人防工程监理;工程造价咨询业务;文物保护工程监理;地质灾害治理工程监理;建设工程勘察;文物保护工程勘察;地质灾害治理工程勘察;建设工程设计;人防工程设计;文物保护工程设计;地质灾害治理工程设计;消防技术服务;建筑智能化系统设计;测绘服务;建设工程质量检测(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:招投标代理服务;工程管理服务;工业设计服务;水利相关咨询服务;规划设计管理;专业设计服务(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。
5、相关人员
李**,男,汉族,19**年5月10日出生,户籍地宁夏银川市永宁县**镇史**村,在本起事故中死亡。
李**,男,回族,19**年5月15日出生,户籍所在地宁夏海原县海城镇王井行政村水淌清自然村。施工单位宁夏英利达建筑工程有限公司法定代表人,职务执行董事。
杜**,男,汉族,19**年6月22日出生,现住址宁夏银川市兴庆区。系兴庆区2020年老旧小区改造配套基础设施建设项目——大庙北巷散居、团结小区(三标段)施工单位宁夏英利达建筑工程有限公司项目负责人。
莫**,男,汉族,19**年10月1日出生,户籍所在地宁夏石嘴山市。监理单位宁夏房安建设工程监理有限公司法定代表人,职务董事。
杨**,男,汉族,19**年2月16日出生,户籍地宁夏**农区西苑小区。监理单位宁夏房安建设工程监理有限公司总监理工程师。
杨**军,男,回族,19**年5月20日出生,户籍所在地宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇同德移民新村562号(540)。吊车驾驶员。
杜**,男,汉族,19**年6月11日出生,住址宁夏海原县七营镇八营村,系兴庆区2020年老旧小区改造配套基础设施建设项目——大庙北巷散居、团结小区(三标段)施工单位宁夏英利达建筑工程有限公司现场负责人。
施**川,男,汉族,19**年3月16日出生,户籍地河南省周口市商水县**乡务台村九组,现住址宁夏永宁县望远镇庆丰苑。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
2021年3月中旬至4月初,施工单位英利达公司按照项目管理单位正业通公司、建设单位兴庆区住建局的要求进场维修整改施工。4月15日,监理单位房安监理公司在巡视中发现施工单位在进行屋面施工,在巡视检查过程中发现屋面防水无设计图纸且安全防护不到位,现场无管理人员。监理单位房安监理公司监理人员要求施工单位立即停止施工,并上报总监理工程师杨军,总监理工程师杨军立即将该问题上报至项目管理单位正业通公司,并由总监理工程师杨军向施工单位英利达公司签发《工程暂停令》,载明“由于无设计图纸施工、安全防护措施不到位原因,现通知你方必须于2021年4月15日8时起,对本工程中宗睦巷44#、110#楼及富宁小区4#、5#楼屋面防水及高空作业施工实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作:设计院提供屋面防水设计图纸后再组织进行施工”。2021年4月15日14时01分,监理单位房安监理公司监理张开磊通过微信将《工程暂停令》发送给项目管理单位正业通公司项目现场负责人常云霄。
2021年4月16日8时30分许,在兴庆区老旧改造配套基础设施建设项目——大庙北巷散居、团结小区施工(三标段)的宗睦巷44#楼施工现场,施工单位英利达公司项目管理人员施四川联系的吊车驾驶人杨**军驾驶吊车到施工现场,英利达公司项目现场负责人杜建武和现场管理人员施四川安排吊车司机杨正军、现场施工人员李**进行44号楼外立面墙面高空维修作业。李**未佩戴安全带置身于吊篮内,杨正军操作吊车将承载李**及两桶腻子、一桶水的吊篮起吊至44号楼6单元3楼位置,李**置身于吊篮进行外立面墙面高空维修作业过程中,吊车起吊的吊篮倾斜,李**从吊篮内坠落至地面受伤。8时48分现场人员拨打120急救电话,救护车到达现场后将李**送医救治,李**经抢救无效死亡,银川市第一人民医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》,载明李**死亡原因为重度颅脑损伤。
(二)事故报告、救援及善后情况
事故发生后现场人员拨打120和110报案,相关单位接到事故报告后,兴庆区公安分局、兴庆区应急管理局等有关部门相关人员到达事故现场,指导事故单位等做好安抚家属工作及善后事宜。2021年4月19日,施工单位英利达公司与李**家属签订赔偿协议,向李**家属赔偿工亡补助金等各项费用共计111万元。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
事故共造成李**1人死亡,经济损失111万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
2021年4月16日8时40分许,施工单位英利达公司进行宗睦巷44号楼外立面高空维修作业过程中,项目现场负责人杜建武和现场管理人员施四川安排李**、吊车司机杨正军用吊车吊篮起吊施工人员方式进行楼体外立面高空维修作业,作业现场管理人员违章指挥和操作人员违章冒险作业是造成本起事故的直接原因。
(二)间接原因
施工单位英利达公司及主要负责人、管理人员未依法履行安全生产管理职责,未按规定开展安全生产教育培训,未督促、检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患;监理单位于2021年4月15日发现安全隐患后,在监理总工程师签发《工程暂停令》后,向项目管理单位通过微信发送《工程暂停令》,但未按规定及时有效向施工单位送达。施工单位英利达公司未按规定履行安全生产管理职责,监理单位房安监理公司未按规定履行监理职责,导致现场管理人员违章指挥和施工人员违章冒险作业行为未及时得以有效制止,是造成本起事故发生的间接原因。
(三)事故性质认定
调查组依据调查获取材料等证据,结合相关人员的询问,通过对事故发生原因的分析认为,本起事故系施工单位英利达公司及其主要负责人、项目现场负责人履行安全生产管理职责不力,监理单位房安监理公司及总监理工程师履行监理职责不力,英利达公司现场管理人员违章指挥及施工人员违章冒险作业所引发的一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议
经调查组查明,李**在作业过程中未佩戴使用安全带,未注意作业环境安全隐患冒险作业,导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、五十六条之规定。鉴于其已经在事故中死亡,建议免予追究责任。
施工单位英利达公司未依法落实安全生产责任制,未依法建立和实施生产安全事故隐患排查治理制度及时发现并消除事故隐患,未依法对从业人员进行安全生产教育和培训,未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程,是造成事故的主要间接原因,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定,对本次事故的发生应承担主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,应由安全生产监督管理部门处以二十万元以上少于三十万元罚款的行政处罚。建议由兴庆区应急管理局对施工单位英利达公司处以二十五万元罚款的行政处罚。
李军作为施工单位英利达公司主要负责人,未履行法律规定的安全生产管理职责,未建立、健全本单位安全生产责任制,未组织实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患,导致发生生产安全事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)(三)(五)项之规定,对本次生产安全事故应负领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,应由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之三十的罚款。建议由兴庆区应急管理局对李军处以其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
监理单位房安监理公司于2021年4月15日发现安全隐患后,在监理总工程师杨军签发《工程暂停令》后,未及时有效向施工单位英利达公司送达,要求施工单位暂停施工,导致施工单位违规作业行为未及时得以有效制止,监理单位未按法律、法规和强制性标准实施监理和承担监理责任是引发本起事故的次要间接原因,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款的规定,对本起事故应承担监理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,应由安全生产监督管理部门处以二十万元以上少于三十万元罚款的行政处罚。建议由兴庆区应急管理局对监理单位房安监理公司处以二十二万元罚款的行政处罚。
莫良聪作为监理单位房安监理公司主要负责人,未履行法律规定的安全生产管理职责,未建立、健全本单位安全生产责任制,未督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患,导致发生生产安全事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)(五)项之规定,对本次生产安全事故应负领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,应由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之三十的罚款。建议由兴庆区应急管理局对莫良聪处以其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
施工单位英利达公司项目现场负责人杜建武和现场管理人员施四川违章指挥,吊车个人经营者杨正军违章作业,监理单位房安监理公司总监理工程师杨军未按法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,杜建武、施四川、杨正军、杨军四人涉嫌安全生产犯罪,建议由银川市兴庆区应急管理局向银川市公安局兴庆区分局移交案件材料,由公安机关依法追究其刑事责任。
七、事故防范和整改措施
(一)施工单位英利达公司及主要负责人要认真吸取事故教训,切实履行安全生产管理职责对从业人员进行安全生产教育培训并如实记录,检查和督促从业人员在作业过程中严格遵守安全生产规章制度和操作规程,杜绝管理人员违章指挥作业人员冒险作业行为。英利达公司应对项目负责人杜建文依照法律规定和公司规章制度作出撤职处分。为确保安全生产,施工单位英利达公司须按有关主管部门要求做好整改和安全隐患排查工作,在三十日内将整改情况书面报告银川市建筑行业管理处。
(二)监理单位房安监理公司及总监理工程师等相关人员要按照法律、法规和工程建设强制性标准履行建设工程安全生产管理的监理职责,切实加强施工现场的安全监督和检查,杜绝各类违章违规作业行为。实施监理过程中发现施工单位存在重大安全隐患等情形的,应当按规定由总监理工程师及时签发工程暂停令并及时有效送达,要求施工单位整改。施工单位拒不整改或者不停止施工的,监理单位及监理人员应当及时向有关主管部门报告。为确保安全生产,监理单位宁夏房安监理公司须做好生产安全事故隐患排查工作,三十日内将安全隐患排查及施工单位整改情况书面报告银川市建筑行业管理处。
(三)建设单位银川市兴庆区住建局及项目管理单位正业通公司要按合同约定和法律规定做好安全生产监督管理工作,督促监理单位切实履行建设工程安全生产管理的监理职责,督促施工单位切实履行安全生产管理职责。
(四)行业主管部门要按国家行业管理的各项法律法规的要求,切实履行监督和管理职责,进一步加强在建工程的安全监管工作,加大监督检查力度,督促生产经营单位落实安全生产主体责任。对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理,及时消除事故隐患,确保生产安全。
兴庆区老旧小区改造工程宁夏英利达建筑工程有限
公司“4·16”一般高处坠落事故调查组
二○二一年八月五日
