索 引 号 11640102MB1898860R/2022-00035 文  号 生成日期 2022-05-23
发布机构 兴庆区应急管理局 责任部门 兴庆区应急管理局 关 键 字
公开方式 主动公开 公开时限 长期公开 是否有效 有效

兴庆区智慧生态牧场项目“2·22”一般高处坠落事故调查报告

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20222221350分许,位于兴庆区月牙湖乡万亩奶牛养殖园区东侧的宁夏骏华月牙湖农牧科技股份有限公司开发的智慧生态牧场项目工地,发生一起一般高处坠落事故,造成一人死亡。

事故发生后依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《宁夏回族自治区安全生产条例》《宁夏回族自治区生产安全事故调查处理程序(试行)》有关规定,兴庆区人民政府组织兴庆区纪委监委、兴庆区人民检察院、兴庆区总工会、公安局兴庆分局、兴庆区农业农村和水务局、兴庆区人社局、兴庆区应急局和兴庆区月牙湖乡人民政府等派人,成立了兴庆区智慧生态牧场项目2·22”一般高处坠落事故调查组,对该起事故进行调查

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事故现场、调查询问有关人员、查阅有关证件和资料以及专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故中暴露出的问题,提出了下一步整改和防范措施建议。现将有关调查情况报告如下:

一、基本情况

()相关单位基本情况

1.建设单位:宁夏骏华月牙湖农牧科技股份有限公司(以下简称“骏华公司”)统一社会信用代码:91640100564148190R;法定代表人:黄金耀;注册资金:人民币壹亿玖零肆拾柒万柒仟元整;企业类型:股份有限公司(非上市、自然人投资或控股);成立日期:20110510日;营业期限:长期;经营范围:许可项目:道路货物运输(不含危险货物),一般项目:农牧科技开发;牲畜、渔业养殖销售及技术开发;种畜繁育(牛)及销售;优质生鲜乳收购及销售等。地址:宁夏银川兴庆区月牙湖乡东侧

2.总包单位:中铁十九局集团第五工程有限公司(以下简称第五工程公司”)统一社会信用代码:91210213121963321H;法定代表人:宋新海;注册资金:壹拾亿贰仟万元整;企业类型:有限责任公司(法人独资);成立日期:20021111日;营业期限:20021111日至20521110日;经营范围:许可项目:各类工程建设活动,建筑智能化工程施工,房屋建筑和市政基础设施项目工程总体承包;一般项目:承接总公司工程建设业务,对外承包工程。地址:辽宁省大连市金州区拥政街道568

3.施工单位:宁夏宝沃建设工程有限公司(以下简称宝沃公司”);统一社会信用代码:91640100MA762HMTXM;法定代表人:王帅;注册资金:叁仟万元整;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2017915日;营业期限:长期,住所:宁夏银川市兴庆区丽景北街丽景街商贸城26号商铺105;经营范围:各类工程建设活动;一般经营项目是,房屋建筑工程、钢结构工程等;登记机关:银川市审批服务管理局

()项目审批情况

2020624日,骏华公司与银川市兴庆区月牙湖乡人民政府签订了2105.46亩的国有荒地租赁合同,期限20年。

202118日,骏华公司取得《宁夏回族自治区企业投资项目备案证》(项目代码:2020-640104-03-03007681)。

20211125日,骏华公司取得《设施农用地批准书》(银兴月牙湖乡社农NO.2021年05号)。

调查组向住建部门、自然资源部门和农水等部门核实,该项目土地属于国有荒地,建设项目为农用设施,该项目不适用《中华人民共和国建筑法》《建筑工程施工许可管理办法》《宁夏回族自治区建筑工程施工许可管理办法》不需要向住建部门申请施工许可证,应当按照《自然资源部  农业农村部关于设施农业用地管理有关问题的通知》(自然资规〔2019〕4号)《自治区自然资源厅  农业农村厅 关于加强设施农业用地管理促进现代农业健康发展的通知》(宁自然资规发〔2020〕10号)《自治区自然资源厅农业农村厅关于加强设施农业用地备案监管工作的通知》(宁自然资发〔2022〕74号)相关规定实施监督管理。

(三)合同签订情况

20201228日,骏华公司与第五工程公司签订建设工程施工合同,由第五工程公司负责项目总承包建设施工。在建设工程施工合同中双方约定了安全生产管理的权利和义务。

202131日,第五工程公司A区四栋泌乳牛舍,建设面积48585.76㎡部分,分包给宝沃公司。在建设工程施工合同中双方约定了安全生产管理的权利和义务。

(四)相关单位履行安全生产主体责任情况

1.骏华公司:建设单位,该公司在工程开工前,依法申请领取了《宁夏回族自治区企业投资项目备案证》《设施农用地批准书》,将建筑工程发包给了具备相应建筑施工资质和安全生产条件的第五工程公司。双方签订了安全生产协议,因承包人原因所产生的生产安全事故,由承包人负责。

2.第五工程公司:总包单位,该公司成立了智慧生态牧场(一标段)项目部,建立了安全生产责任制,配备了项目经理、项目执行经理、总工程师、副总工程师、安全部长等负责对本项目建设进行统筹管理,安全部共有4名安全员持有住建部门颁发的专职安全生产管理人员资格证,机构设置和人员配备符合要求。项目部编制了施工方案,进行了申报并对分包单位进行了交底。20213月至今召开了11次安全生产专题会议,建立隐患排查治理工作机制,制定隐患排查清单,20214月至今日常检查和隐患排查56次。共发现并整改隐患122条,对发现的问题隐患处罚11次。该公司依法履行了安全生产主体责任。

3.宝沃公司:分包单位,现场负责人不落实法律法规及公司的规章制度,2021528日、99日、930日,安排无特种作业证人员上岗被第五工程公司进行经济处罚。现场安全生产管理人员不及时制止、纠正违章指挥和违反操作规程的行为。

(五)属地政府、监管部门履职情况

月牙湖乡人民政府自项目开工以来,未安排部署过智慧生态牧场项目的安全生产检查。

()事故当日天气情况

事发当天的天气情况:晴,温度-92,微风,小于3

二、事故发生经过及应急处置情况

()事故发生经过

事发现场位于兴庆区月牙湖乡万亩奶牛养殖园区东侧的宁夏骏华月牙湖农牧科技股份有限公司开发的智慧生态牧场项目一标段A区四栋1号泌乳牛舍屋。该牛舍长402米,宽30米,高10米。

2022218日,宝沃公司向第五工程公司上报了《特种作业人员进场审查表》,第五工程公司审核后同意审核表内人员进场。

2022220日,第五工程公司将屋面板施工安全技术向宝沃公司现场负责人张**进行交底。

2022221日,宝沃公司现场负责人张**将屋面板施工安全技术向工人进行交底,并进行口头培训教育。第五工程公司在巡查检查时发现屋面板安装工人无证登高作业,与上报特种作业审查表人员不一致。第五工程公司向宝沃公司现场负责人张**下达了《安全监察通知书》责令宝沃公司停止作业,立即更换有高处作业证人员进场作业。

2022222日,宝沃公司未按照第五工程公司责令整改要求更换无证作业人员,继续安排****何发满田仲吉、马伯龙、马伯俊等人牛舍屋面板进行安装。

事故发生当天1350分许,宝沃公司吊车驾驶员殷柏平驾驶吊车将1米宽,15.2米长的屋面板吊至10米高的牛舍顶部,再由宝沃公司**等六人进行固定安装

**在固定安装屋面板过程未将安全绳固定,失足从牛舍顶部坠落至地面

()事故应急处置情况

事故发生后,现场施工人员将王**翻转至平躺姿势,相继拨打120”“110报警求救。第五工程公司执行项目经理王猛得知消息后,立即联系相关人员赶往现场,并通知公安机关、急救中心。1420急救中心120到达现场,对伤者进行了现场急救,后将伤者送至银川市第一人民医院抢救,经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡情况及善后处理情况

**(死者),46,,身份证号664222**32411月牙湖乡***293,宝沃公司从业人员,文化程度小学,高处作业操作

接事故报告后,兴庆人民政府高度重视,兴庆区应急管理局、月牙湖乡人民政府农业农村和水务局等相关单位领导及工作人员先后赶赴现场参与事故现场和善后处理工作。228日,经第五工程公司、宝沃公司相关负责人与死者家属协商调解后,目前事故相关善后工作已全部处理完毕。事故造成直接经济损失约120万元。

、事故原因和事故性质

(一)直接原因

20222221350许,宝沃公司屋面板安装工人**未正确使用安全带,是本起事故发生的直接原因

(二)间接原因

1.未依法开展安全培训教育。宝沃公司未按照规定对作业人员实施安全培训教育,现场作业人员未经培训上岗作业,导致作业人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素不了解,对防范措施和事故应急措施不掌握。

2.安全生产主体责任不落实公司现场负责人违章指挥,安排不具备资格人员上岗作业。现场安全生产管理人员不及时制止、纠正违章指挥和违反操作规程的行为。

3.属地监管职责不到位。月牙湖乡人民政府履行属地监管职责不到位。

()事故性质

调查组依据调查获取材料等证据,结合相关人员的询问,通过对事故发生原因的分析认为,本事故系宝沃公司及其现场负责人**、现场安全管理人员张**履行安全生产管理职责不力和作业人员无证上岗、未正确使用安全带、违反操作规程所引发的一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

()**未取得特种作业资格无证上岗进行特种作业,作业过程中未正确使用安全带,鉴于其已经在事故中死亡,建议免予追究责任。

(二)宝沃公司在组织施工过程中未依法落实安全生产责任制,未按规定对从业人员进行安全教育和培训,安排未取得特种作业资格的人员**进行特种作业,未严格监督、教育从业人员按照操作规程使用劳动保护用品,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款、三十条第一款、四十四条第一款、四十五条之规定,对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一项之规定。建议由兴庆区应急管理局对宝沃公司,处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

(三)张**作为宝沃公司现场负责人,未履行法律规定的安全生产管理职责,安排不具备资格人员上岗作业。按规定实施本单位安全生产教育和培训计划,其行为违反了中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十四条之规定,对本次生产安全事故应负责任,依据中华人民共和国安全生产法》九十五条第一项之规定。建议由兴庆区应急管理局对**,处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

(四)张**作为宝沃公司现场安全管理人员,未履行安全生产管理职责,制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为,其行为违反了中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项之规定,依据中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定。建议由兴庆区应急管理局对张**,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款

()依照有关规定作出书面检查的单位

为认真贯彻落实《中共中央  国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》,强化属地党委和政府领导责任,事故调查组建议责成月牙湖乡人民政府作出深刻检查

六、事故防范和整改措施建议

本起事故充分暴露出属地政府履行安全生产领导责任有不足、部门履行安全生产监管责任有缺陷、企业履行安全生产主体责任不落实等问题。针对事故暴露出的问题,为认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任、部门监管责任和政府领导责任,举一反三,严防类似事故的再次发生。提出以下防范措施和建议:

(一)严格落实安全生产主体责任,夯实安全生产基础

事故责任单位要认真落实企业安全生产主体责任,深入分析企业安全管理方面存在的问题,加强作业场所安全管理,要认真吸取事故教训,切实履行安全生产管理职责,严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,杜绝无证上岗,督促、检查本单位的安全生产工作,及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为,消除生产安全事故隐患。

(二)加强行业监管力度

要切实履行监督和管理职责,加大监督检查力度,督促生产经营单位落实安全生产主体责任。对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理,及时消除事故隐患,确保生产安全。

(三)强化党委政府领导,切实压紧压实责任

严格落实属地监管责任,坚决扛起党委政府领导责任,党政负责人要切实履行第一责任人责任,亲力亲为,严格按照“党政同责、一岗双责”推动安全生产责任落到实处。从根本上消除事故隐患。