2023年4月7日14时许，在兴庆区月牙湖乡海陶南村路西组洗车点发生一起中毒和窒息事故，造成1人经抢救无效死亡。
2023年5月8日，银川市兴庆区人民政府作出银兴政发〔2023〕47号《关于成立宁夏本诚商贸有限公司“4·7”中毒和窒息一般事故调查组的通知》，成立宁夏本诚商贸有限公司“4·7”事故调查组（以下简称调查组）。
调查组依据法律法规规定，本着“四不放过”的原则，通过调查取证、综合分析，查清了事故经过、事故原因。经调查认定，宁夏本诚商贸有限公司“4·7”事故是一起因违规操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及人员概况
宁夏本诚商贸有限公司，成立于2014年5月30日，注册资本500万元人民币，营业期限2014年5月30日至无固定期限，统一社会信用代码9164032339946157X0，住所地盐池县货运车辆大型停车场2#-10，经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）等。《道路运输经营许可证》证号宁交运管许可吴字640323008987号，有效期至2027年1月5日。法定代表人冯兴云，职务执行董事兼总经理。
陈**，男，回族，1975年8月14日出生，籍贯宁夏海原县，住址宁夏银川市兴庆区*****，身份证号640222****141913，2023年4月7日注销户籍。兴庆区月牙湖乡海陶南村路西组洗车点经营者，陈**在本起事故中经抢救无效死亡。
褚**，男，汉族，1982年3月2日出生，住址陕西省榆林市定边县樊学镇高伙场村3组1号，工作单位宁夏本诚商贸有限公司，职务司机，身份证号612726***024517，联系电话17018***。持A2驾驶证，有效期限2018年8月24日至2028年8月24日。持《道路运输从业人员从业资格证》，证号612726***024517，从业资格类别J-货运，W-危押/危驾。有效期2019年6月4日至2025年6月3日。
冯**，男，汉族，1975年4月20日出生，住址宁夏盐池县*****，工作单位宁夏本诚商贸有限公司，职务执行董事兼总经理，联系电话13309***55。
（二）事故发生单位安全管理情况
发生事故的重型半挂牵引车宁CF9238，注册日期2023年2月10日，检验有效期至2024年2月。重型罐式半挂车宁CR276挂，注册日期2023年2月8日，检验有效期至2024年2月。均登记在宁夏本诚商贸有限公司名下。该公司经营范围包括道路货物运输（不含危险货物），罐车清洗事项未制定相应的规章制度和操作规范，未提供清洗罐车安全培训记录，本单位无清洗罐车的场所，清洗罐车平时在不固定的社会洗车店进行。
陈**洗车点位于兴庆区月牙湖乡海陶南村路西组244国道路边，位于月牙湖乡244国道与通向月牙湖机场道路交岔路口向南450米路西侧路边土质平台。洗车点由陈**经营，其妻子李**日常协助其洗车。陈**妻子李**拒绝接受调查组的调查，未能提供洗车点营业执照、安全生产管理制度及安全生产培训记录等资料。
涉案车辆罐车在清洗前所运货物为河南省新乡市利康生物科技有限公司生产的复合碳源（型号LKT-02），生产厂家出具的《生物补碳剂安全技术说明书》载明：产品名称复合碳源，产品型号LKT-02，产品用途用做污水处理补碳剂，也可作为生物发酵原料。该产品是以葡萄糖、乙二醇为基础原料，采用促生技术和微碳技术，复配而成的环保生物质活性炭源，针对污水处理反硝化系统研发的一种非危险性的发酵型复合碳源，其特征是无毒、无害、绿色经济型产品。
涉案车辆在本次运输复合碳源之前运输货物为煤基费托合成粗液体蜡2#，国家标准GB/T32066-2015《煤基费托合成液体蜡》第3.2条规定煤基费托合成粗液体蜡以煤基费托合成柴油馏分为原料，经油品加工得到的以正构烷烃为主要组成的液态烃类混合物。第5.3表3煤基费托合成粗液体蜡的技术要求和试验方法载明主要成分有正构烷烃、芳烃、硫、溴、酸等。第7.标志、包装、运输及贮运规定“煤基费托合成液体蜡属于易燃液体（根据GB 13690规定划分），其危险性标志按GB 13690和GB 190进行”。第8.安全规定“煤基费托合成液体蜡属于GB 13690规定的易燃液体，警示标签和警示性说明应符合GB 30000.7要求。产品的安全要求应遵守国家危险化学品安全管理条例和相关法律、法规及标准的规定”。涉案车辆运输煤基费托合成粗液体蜡2#后曾用水冲洗罐车内部。
（三）事故发生经过
2023年4月7日，宁夏本诚商贸有限公司半挂车（宁CF9238、宁CR276挂）司机褚**，驾驶车辆从河南省焦作市武陟县开元环保建材有限公司运输复合碳源（河南省新乡市利康生物科技有限公司生产，型号LKT-02）到平罗新安环保治理中心卸货后，路过兴庆区月牙湖海陶南村路西组，12时30分许，到陈**经营的洗车点洗车。陈**登上罐车顶部，将两个盖子打开后，陈**和褚**相互配合，首先清洗罐体外侧。13时20分许，陈**穿着简易防护服，佩戴面部口罩，登上罐体进入罐内进行清洗作业，褚**登上罐体顶部，给陈**拉洗车的水管，并坐在罐口旁。陈**在罐内进行清洗作业约1分多钟后，褚**听到罐子里没有声音，遂进入罐内查看，看到陈**在罐内第二个隔断躺卧，进一步查看发现陈**昏迷，褚**从罐内出来，让李**拨打110报警。褚**感觉呼吸困难，让李**拿来口罩，李**拿着普通口罩登上罐体顶部交给褚**，并拨打120求救，并到洗车点旁边轮胎店经营者向田玉龙呼救，田玉龙遂赶到车辆停放处登上罐体顶部，进入罐内，褚**亦进入罐内，两人配合将陈**从罐内第二隔断拖到第一隔断，两人感到呼吸不畅、身体不适，两人从罐内出来到罐体顶部。田玉龙遂呼唤其父亲田术忠，田术忠和邻居撒彦福拿着绳子登上罐车顶部，撒彦福进入罐内，将绳子系在陈**身上，田**和田**从上方拉，撒**在下方托举，相互配合将陈**从罐内拉出，并吊到地面进行急救。120急救人员到达现场后，陈**经抢救无效死亡。
（四）人员伤亡情况
本次事故中，陈**一人经抢救无效死亡。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场人员拨打110报警，并拨打120急救电话，月牙湖乡人民政府向兴庆区应急管理局报告事故，兴庆区应急管理局报告兴庆区政府，后兴庆区人民政府、兴庆区应急管理局、月牙湖乡人民政府相关人员赶到现场处置。
（二）事故现场应急处置、医疗救治情况
事故发生后，现场人员褚**、田**、田**、撒**等人将陈**从罐内救出至地面进行了急救，120赶到现场后进行抢救，陈**经抢救无效死亡。
（三）善后情况
相关部门工作人员对死者家属进行情绪安抚，经协调，宁夏本诚商贸有限公司法定代表人冯兴云向死者家属支付伍万元埋葬费并垫付伍万元诉讼费，建议双方通过法院诉讼解决民事纠纷。
（四）事故应急处置评估
本次事故发生后，因宁夏本诚商贸有限公司及陈**洗车点未制定应急预案，现场人员应急处置效率不高，效果不佳。120急救及相关部门赶赴现场应急处置及时，善后处理恰当，未引起不良后果。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
陈**未识别和确认罐体内是否含有有毒有害气体，未采取佩戴防毒面具等防护措施的情况下，进入相对密闭罐体内进行清洗作业，作业过程中因罐内残留有毒有害气体中毒昏迷在罐体内部，后经抢救无效死亡，此为本次事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定和其他可能因素排除情况
事故发生后，银川市公安局兴庆区分局刑侦大队于当日17时对现场进行勘验检查，月牙湖乡派出所委托银川市公安局物证鉴定所对陈**尸体进行死亡原因鉴定，银川市公安局物证鉴定所出具检验报告，经检验陈**死亡原因排除机械性损伤致死、捂压口鼻扼勒颈部所致机械性窒息死亡，排除巴比妥、苯巴比妥、司可巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、氯丙嗪、异丙嗪、氯氮平、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、对硫磷、甲拌磷、敌敌畏、灭多威、氯氰菊酯、三氟氯氰菊酯、甲氰菊酯、氰戊菊酯及乙醇、一氧化碳中毒死亡。经现场勘查综合分析认为陈**存在相对密闭罐车内缺氧所致窒息死亡及罐车内气体所致中毒死亡的可能性。建议进一步检验（解剖检验、病理检验、罐车内可能存在气体检验及血液中是否存在相应气体成分检验等）以明确死亡原因。后陈**家属拒绝解剖尸体进一步检验。
（三）间接原因分析
陈**作为洗车点经营人，未制定和执行罐车等车辆清洗的安全生产规章制度和安全操作规程，洗车点安全生产管理不规范。宁夏本诚商贸有限公司未针对罐车清洗制定完善的安全生产规章制度和操作规程，未对褚**等司机人员进行灌装物质安全生产知识进行教育培训，致使褚**对灌装物质及罐内气体的危害不清楚，未掌握罐车清洗的安全操作技能和应急处理措施，在配合陈**进行罐车清洗作业过程中，未向陈**明示罐内气体危害性及清洗安全注意事项。此为造成本起事故的间接原因。
四、事故单位存在的主要问题
陈**洗车点存在的主要问题是未制定和执行罐车等车辆清洗安全生产管理制度和操作规程安全操作规范，安全生产管理不规范。
宁夏本诚商贸有限公司存在的主要问题是未针对罐车清洗制定完善的安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案，未对司机等从业人员进行灌装物质安全生产知识进行教育培训，致使从业人员对灌装物质及罐内气体的危害不清楚，未掌握罐车清洗的安全操作技能和应急救援措施。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
陈**作为洗车点负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，致使其在进行罐车清洗作业过程中，未识别和确认罐体内是否含有有毒有害气体，未采取佩戴防毒面具等防护措施的情况下，进入相对密闭罐体内进行清洗作业，致使事故发生，其对本起事故发生负有责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究其责任。
调查组经研究认为，宁夏本诚商贸有限公司经营范围包括道路货物运输（不含危险货物），其在2023年4月7日运输复合碳元之前曾运输煤基费托合成粗液体蜡2#，依据国家标准GB/T32066-2015《煤基费托合成液体蜡》第8条规定，煤基费托合成液体蜡属于GB 13690规定的易燃液体，产品的安全要求应遵守国家危险化学品安全管理条例和相关法律、法规及标准的规定。煤基费托合成粗液体蜡含有正构烷烃、芳烃、硫、溴等有毒有害物质。《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。宁夏本诚商贸有限公司所属罐车在运输货物后进行清洗属于预备或收尾性工作，属于该公司生产经营活动。且宁夏本诚商贸有限公司司机褚**配合陈**进行罐车清洗作业，故本次发生事故的罐车清洗活动属于宁夏本诚商贸有限公司生产经营活动。
宁夏本诚商贸有限公司未健全落实本单位全员安全生产责任制，未针对罐车清洗制定完善的安全生产规章制度和操作规程，未针对褚**等司机人员进行灌装物质安全生产知识教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，未建立罐车清洗安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位罐车清洗的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，致使发生事故。宁夏本诚商贸有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定，对本起事故发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对宁夏本诚商贸有限公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。
冯兴云作为宁夏本诚商贸有限公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）（六）项的规定，致使事故发生，对本起事故应负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，应由应急管理部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。建议由兴庆区应急管理局对冯兴云处以上一年年收入百分之四十的罚款。
六、事故主要教训
类似的事故在全国其他地区亦有发生，使用罐车从事交通运输的生产经营单位及其从业人员，以及从事罐车清洗的生产经营单位和从业人员，应当针对罐车运输货物的物理和化学特性，建立健全罐车清洗等方面的安全生产规章制度和操作规程，建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，特别是要组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对从业人员进行安全生产知识教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握应急救援措施，从根源上防范和杜绝发生生产安全事故。
七、事故整改和防范措施
宁夏本诚商贸有限公司须建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员安全生产教育培训，建立本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对本单位生产各环节进行生产安全隐患排查，及时消除生产安全事故隐患。在一个月内将本单位安全生产隐患排查治理情况书面报告于公司住所地盐池县交通运输行业主管部门。银川市兴庆区安全生产委员会办公室在两个月内向盐池县交通运输行业主管部门函询该公司提交书面报告情况。
由月牙湖乡人民政府牵头，联合市场监督、交通运输、水务、环保、综合执法等有关部门，对辖区内道路沿线为重点，对从事洗车经营活动行业进行检查整治，依法查处和整治无证经营、占道经营、乱搭乱建、违法取水、乱排污水等市场乱象，依法取缔无证经营、违规经营的洗车店、点。月牙湖乡人民政府在两个月内将整治情况书面报告于银川市兴庆区安全生产委员会办公室。
八、附件
（一）事故调查证据清单
（二）调查组成员审议签名表
银川市兴庆区人民政府宁夏本诚商贸有限公司
“4·7”中毒和窒息一般事故调查组
（银川市兴庆区安全生产委员会办公室 代章）
二〇二三年八月四日
附件（一）：事故调查证据清单
1、接处警登记表
2、银川市公安局兴庆区分局刑侦大队现场勘验检查笔录
3、银川市公安局物证鉴定所鉴定文书三份
4、尸体检验意见、尸体检验鉴定通知书、解剖尸体通知书
5、月牙湖乡派出所行政案件权利义务告知书、询问笔录
6、宁夏本诚商贸有限公司营业执照、道路运输经营许可证
7、褚**驾驶证、道路运输从业人员从业资格证
8、车辆行驶证、合格证、保险单、半挂车使用说明书
9、宁夏本诚商贸公司规章制度、教育培训记录
10、调查组安全事故调查询问笔录
