2023年8月2日16时34分许，兴庆区绿地21城C区17号楼D区6号楼银川市鑫锦泰汽车维修有限公司，发生一起触电事故，造成1人经抢救无效死亡。
银川市兴庆区人民政府作出银兴政发〔2023〕113号《关于成立银川市鑫锦泰汽车维修有限公司“8•2”一般触电事故调查组的通知》，成立银川市鑫锦泰汽车维修有限公司“8•2”一般触电事故调查组（以下简称调查组）。
调查组依据法律法规规定，本着“四不放过”的原则，通过调查取证、综合分析，查清了事故经过、事故原因。经调查认定，银川市鑫锦泰汽车维修有限公司“8•2”一般触电事故是一起因违规操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及人员概况
银川市鑫锦泰汽车维修有限公司（以下简称鑫锦泰公司），成立于2021年3月25日，注册资本50万元人民币，营业期限2021年3月25日至无固定期限，统一社会信用代码91640100MA76M4NP79，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区109国道东侧绿地21城C区17号楼D区6号，经营范围：一般项目：汽车零配件零售；机动车修理和维护；汽车装饰用品销售；汽车装饰用品制造；机动车改装服务；二手车鉴定评估机构；二手车经销商；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；汽车零部件研发；汽车旧车销售；汽车零配件批发；会议及展览服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；办公用品销售；五金产品零售；电子元器件与机电组件设备销售；通讯设备销售；再生资源加工（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。法定代表人徐**，职务财务负责人。
徐**，男，1982年3月20日出生，住址贺兰县**号店5号楼2单元502，身份证号6223**0015.系鑫锦泰公司法定代表人。
牛**，男，1984年3月4日出生，住址宁夏银川市永宁县**村28号，身份证号640121**040863。系鑫锦泰公司临聘电工，持有电工资格证，在本次事故中触电，经抢救无效死亡。
（二）事故发生单位安全管理情况
鑫锦泰公司制定并公示了职工安全健康、职业病危害防治、车辆维修、汽车修理质量、车辆进场检验、设备管理、消防、环境保护、维修档案、用户投诉等方面的规章制度及安全生产紧急应急预案，制定并公示了修理工安全、举升机、高压清洗机、泡沫机、扒胎机、四轮定位仪、轮胎平衡机、轮胎拆装机等操作规范。鑫锦泰公司未向调查组提供本单位生产安全培训制度、培训记录及外聘电工等专业技术人员生产安全培训相关制度。
（三）事故发生经过
2023年7月31日，鑫锦泰公司负责人徐**联系电工牛**到该公司进行电路改造，8月1日牛**开始电路改造作业，鑫锦泰公司员工吉**予以协助。2023年8月2日，牛**继续电路改造作业，16时20分许，牛**在鑫锦泰公司汽修厂区二楼，登上约3米高电工梯进行电线接驳作业，吉**在地面手扶梯子，吉**发现牛**身体姿势异常，遂喊叫同事赵**过来查看，牛**从电工梯掉落，吉**和赵**将牛**接住并放到地面，赵**拨打120急救电话，现场人员按120电话指导进行心肺复苏急救。120急救车赶到现场后将牛**送医抢救，后牛**经抢救无效死亡。
（四）人员伤亡情况
本次事故中，牛**一人经抢救无效死亡，直接经济损失**元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话并拨打110报警，银川市公安兴庆分局到达现场处警，兴庆区人民政府、兴庆区应急管理局、丽景街街道办事处相关单位人员接报后赶到现场处置。
（二）事故现场应急处置、医疗救治情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话，并按120电话指导进行了心肺复苏急救，120急救车赶到现场后进行抢救并送医院救治，牛**经抢救无效死亡。宁夏回族自治区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断书）》，载明牛**死亡原因呼吸心跳骤停电击伤。永宁县公安局李俊派出所在派出所意见栏签章。
（三）善后情况
相关部门工作人员对死者家属进行情绪安抚，家属情绪相对稳定。因当事人双方对赔偿金额争议较大，后经丽景街街道办事处、应急管理局工作人员协调，与兴庆区人民法院对接进行诉前调解。兴庆区人民法院于2023年8月9日作出（2023）宁0104诉前调书729号《民事调解书》，确定鑫锦泰公司向牛**家属一次性赔偿各项损失**元，后鑫锦泰公司按约定支付了赔偿款。
（四）事故应急处置评估
本次事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，并按120电话指导进行心肺复苏急救，120救护车及时赶到现场，相关部门接报后赶赴现场应急处置及时，善后处理恰当，未引起不良后果。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
2023年8月2日16时20分许，牛**在登上电工梯进行电线接驳过程中，未断开电闸，违规带电作业，是本起事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定和其他可能因素排除情况
事故发生后，银川市公安局兴庆分局现场处警，后公安机关询问牛**家属对牛**死因有无异议，并询问是否同意对牛**尸体进行解剖检验进一步查明死因，牛**家属对牛**死因无异议，不同意对牛**尸体进行解剖和进一步检验。
（三）间接原因分析
鑫锦泰公司未落实本单位安全生产责任制，未对临聘电工牛**及协助人员进行安全生产教育和培训，导致牛**未断开电闸的情况下违规带电作业，是本次事故发生的间接原因。
四、事故单位存在的主要问题
鑫锦泰公司落实安全生产责任制不到位，体现在本单位及主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对临聘电工等从业人员进行安全生产教育培训。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对因在事故中死亡免予责任人员
牛**在作业过程中，未断开电闸违规带电作业，造成触电事故，其对本起事故发生负有责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究其责任。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
鑫锦泰公司主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对临聘电工等从业人员进行安全生产教育培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定，对本起事故应承担责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由兴庆区应急管理局处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。
徐**作为鑫锦泰公司主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未履行作为本单位安全生产第一责任的职责，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项之规定，对本次生产安全事故应负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由兴庆区应急管理局处上一年年收入百分之四十的罚款。
六、事故主要教训
本次事故的主要教训在于，生产经营单位应当依法组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，外聘人员进行用电操作等专业技术工作时，应当依法对临聘人员等从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
七、事故整改和防范措施
鑫锦泰公司及其负责人要认真吸取事故教训，切实履行安全生产管理职责，依法组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，检查和督促从业人员在作业过程中严格遵守安全生产规章制度和操作规程，及时检查事故隐患，杜绝作业人员违章冒险作业行为。为确保安全生产，鑫锦泰公司在一个月内对本单位安全生产工作进行整改，并将整改情况书面报告于丽景街办事处。
银川市鑫锦泰汽车维修有限公司
“8•2”一般触电事故调查组
（银川市兴庆区安全生产委员会办公室代章）
二○二三年九月二十八日
