2023年11月5日12时07分许，在兴庆区丽景北街与大连东路交叉口东北侧，在建工地吊车安装副臂时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡、1人受伤。
2023年11月7日，银川市兴庆区人民政府作出《关于成立兴庆区丽景街“11·5”一般物体打击事故调查组的通知》，（银兴政发〔2023〕133号），成立兴庆区丽景街“11·5”一般物体打击事故调查组（以下简称调查组）。
调查组依据法律法规规定，本着“四不放过”的原则，通过调查取证、综合分析，查清了事故经过、事故原因。经调查认定，兴庆区丽景街“11·5”一般物体打击事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及人员概况
郭**，男，汉族，1990年8月出生，住址宁夏银川市西夏区**，身份证号642226**0239，手机号码151219**2。车牌号宁AP7571重型非载货专项作业车驾驶员、操作员，在本次事故中死亡。
曹**，男，汉族，1989年9月出生，户籍地宁夏银川市**凤区，现住址宁夏银川市**凤区，身份证号62272**45650。车牌号宁AP7571重型非载货专项作业车辆登记所有人。联系电话1399**24。
银川满**工贸有限责任公司（以下简称满**工贸公司），成立于2012年3月26日，注册资本580万人民币，营业期限2012年3月26至无固定期限，统一社会信用代码：91640122585385072W，住所地宁夏贺兰工业园区沁园西路3号。经营范围：一般经营范围：门窗制造加工；**属材料制造；**属门窗工程施工；**属制品销售；门窗销售；建筑用**属配件制造；**属结构制造；**属制日用品制造；交通及公共管理用**属标牌制造；五**产品批发；玻璃制造（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人郭**，职务执行董事。
（二）事故有关单位和人员概况
张**，男，汉族，1996年5月23日出生，住址银川市西夏区兴业小区2-3-303号，户籍地银川市永宁县望远镇，身份证号640121**3155。受雇于曹**，车牌号宁AP7571重型非载货专项作业车勤杂工，联系电话18395**347。在本次事故中受伤。
（三）事故发生单位及有关单位安全管理情况
事故发生所在项目为清林雅院项目，建设单位为宁夏玖天科技有限公司，项目位于银川市兴庆区丽景街街道，大连路以北，丽景街以东。项目规划总用地面积76610.37平方米，总建筑面积216175.82平方米，项目主要建设内容为住宅楼16栋、商住楼1栋，商业5栋等。
车辆情况：车辆厂家三一汽车起重机械有限公司，车辆品牌三一牌，型号STC400T。车辆类型，重型非载货专项作业车（吊车），车辆登记所有人曹**，车牌号宁AP7571，,行驶证编号6420005750379，注册日期2021年4月26日，发证日期2023年10月12日，检验有效期2024年4月，保险单号PDZA202215030000012237，车身印有“宁夏辉礼庆工程机械有限公司”、“13995**924、13469**654”字样，前挡风玻璃右侧放置“吊车出租151219**952”打印塑封A4纸张。车内有两件印有“宁夏辉礼庆工程机械有限公司、电话13995**24”反光背心施工工作安全马甲。
（四）事故发生经过
2023年11月4日，银川满**工贸有限责任公司主要负责人郭**，安排临时雇佣人员折建权联系吊车进行清林雅苑项目1号楼顶电机房爬梯安装作业。2023年11月5日9时许折建全电话联系郭**租用吊车事宜，上午10时进行吊装作业。
2023年11月5日10时许，郭**联系张**前往工地，11时30分许到达清林雅苑项目工地外，郭**联系折建全，经其协调，11时40分许，郭**驾驶吊车进入工地行驶至1号楼西北角，车头朝北、车尾朝南停放。郭**、张**开始吊车吊装准备工作，张**将垫支木方抱下车辆，郭**抽出起重机支腿，张**用将木方支撑在支腿下方。郭**指挥张**将吊钩吊绳抽出，并指挥张**爬到吊臂上方拆卸副臂1号插销，副臂上下各一个插销，张**在副臂上拔出上方插销，郭**从下方用钢管顶掉下方插销后，郭**走到车尾，张**站在副臂钢结构中，准备起身连接副臂旋转轴处的插销，在张**尚未插好副臂旋转轴插销的情况下，郭**拉动绳索将副臂旋转伸展时，张**连同副臂从主臂连接处和支撑架脱离坠落地面，郭**被副臂击中头部，张**左腿受伤。
事故发生后，杨**等现场人员合力抬起副臂将张**从副臂下救出，呼唤郭**，郭**无反应。现场人员拨打120急救电话，约十余分钟120急救车到达现场，120急救人员查验郭**状况，经心电图检测，发现郭**已无心跳和生命体征，已死亡。120急救车遂将张**送医救治。
（五）人员伤亡情况
本次事故中，郭**被坠落的汽车起重机副臂击中头部当场死亡，兴庆区丽景街派出所出具郭**的《非正常死亡证明》，载明因“创伤性休克意外死亡”。宁夏回族自治区人民医院出具张**的《疾病诊断证明书》载明“1.左膝前交叉韧带完全撕裂；2.左膝后交叉韧带部分撕裂；3.左肱骨内侧髁撕脱骨折；4.左膝外侧半月板损失”。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话，兴庆区公安分局到达现场处警，兴庆区人民政府、兴庆区应急管理局、丽景街街道办事处等相关单位人员接报后赶到现场处置。
（二）事故现场应急处置、医疗救治情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话，120赶到现场后诊断郭**已当场死亡，将张**送银川市第一人民医院救治。
（三）善后情况
事故发生后，曹**为张**支付医疗费用进行救治。曹**与死者家属协商，由曹**预先支付郭**家属丧葬费等款项25万元，处理郭**安葬事宜，由家属向法院主张赔偿事宜，依据法院判决结果多退少补。
（四）事故应急处置评估
本次事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，120救护车及时赶到现场，相关部门接报后赶赴现场应急处置及时，善后处理恰当，未引起不良后果。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
2023年11月5日12时许，郭**、张**进行吊装作业准备工作，在安装吊车副臂过程中，张**和郭**将吊车主臂和副臂连接处插销拆卸，在张**尚未插好副臂旋转轴插销的情况下，郭**从副臂末端拉动绳索将副臂旋转伸展时，副臂从支撑架脱离坠落地面，此为本起事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定和其他可能因素排除情况
事故发生后，银川市公安局兴庆分局现场处警，经调查排除他人故意导致事故的可能。
（三）间接原因分析
曹**作为车牌号宁AP7571重型非载货专项作业车的生产经营主体，未依法建立健全重型非载货专项作业车的安全生产规章制度和操作规范，未组织制定并实施安全生产教育培训，未保证从业人员熟悉安全操作规程和掌握本岗位安全操作技能，未督促落实安全管理措施，未督促检查安全生产工作及时制止和纠正违反操作规程的行为，是本次事故发生的间接原因之一。
银川满**工贸有限责任公司作为楼顶电机房爬梯安装分包施工单位，临时雇佣折建权等人员进行施工，临时联系郭**进行吊装作业，未依法签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，对其施工的爬梯吊装作业未采取有效的安全生产管理措施，最终导致事故发生，是本次事故发生的间接原因之二。
四、事故单位存在的主要问题
曹**作为车牌号宁AP7571三一重工牌重型非载货专项作业车的生产经营主体，存在未依法建立健全专项作业车的安全生产规章制度和操作规范，未组织制定并实施安全生产教育培训，未保证从业人员熟悉安全操作规程和掌握本岗位安全操作技能，未督促落实安全管理措施，未督促检查安全生产工作及时制止和纠正违反操作规程的行为的问题。
银川满**工贸有限责任公司作为楼顶电机房的爬梯安装分包施工单位，存在雇佣折建权等三人进行施工，对临时联系的专项作业车吊装作业人员作业过程缺乏有效的安全生产管理措施等管理缺失问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任单位及有关责任人员的行政处罚建议
郭**作为车牌号宁AP7571重型非载货专项作业车的驾驶和操作主要人员，违反非载货专项作业车基本操作规程冒险作业，对事故的发生负有责任。鉴于其已经在本次事故中死亡，建议免于追究责任。
曹**作为车牌号宁AP7571重型非载货专项作业车的生产经营主体，在汽车起重机的生产经营活动中，存在未依法建立健全重型非载货专项作业车安全生产规章制度和操作规范，未组织制定并实施安全生产教育培训，未保证从业人员熟悉安全操作规程和掌握本岗位安全操作技能，未督促落实安全管理措施，未督促检查安全生产工作及时制止和纠正违反操作规程的行为，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项，第二十五条第（一）（二）（三）（五）（六）项，第二十八条第一款之规定，对本起事故应负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由兴庆区应急管理局依照法定程序，对其作出三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。（构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。）
银川满**工贸有限责任公司作为楼顶电机房的爬梯安装分包施工单位，在联系吊车进行吊装作业时，未签订专门的安全生产管理协议，未进行安全生产工作统一协调、管理缺失，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故的发生负有次要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由兴庆区应急管理局依照法定程序，对其作出三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。
郭**作为事故责任单位银川满**工贸有限责任公司的主要负责人，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的安全生产职责，对本起事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，应由应急管理部门处上一年年收入百分之四十的罚款。建议由兴庆区应急管理局依照法定程序对其作出上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
六、事故主要教训
本次事故的主要教训主要有：
（一）曹**个人投资经营车牌号宁AP7571三一重工牌重型非载货专项作业车，属于《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位中自然人生产经营主体，其应当依法履行法律规定的生产经营单位安全生产管理职责。但其未依法建立健全重型非载货专项作业车安全生产规章制度和操作规范，未组织制定并实施安全生产教育培训，未保证从业人员熟悉安全操作规程和掌握本岗位安全操作技能，未督促落实安全管理措施，未督促检查安全生产工作及时制止和纠正违反操作规程的行为，导致事故发生。社会上普遍存在的个人投资经营人（生产经营主体）应当吸取其经验教训，依法规范生产经营行为。
（二）银川满**工贸有限责任公司将爬梯吊装承揽给曹**个人投资经营的重型非载货专项作业车进行吊装作业时，未与吊装作业单位签订专门的安全生产管理协议或者在协议中约定各自的安全生产管理职责，对吊装单位的安全生产工作统一协调、管理缺失，造成生产安全事故发生。
七、事故整改和防范措施
（一）曹**个人投资经营车牌号宁AP7571三一重工牌重型非载货专项作业车，属于法律规定的生产经营单位中自然人生产经营主体，其应当依法履行法律规定的生产经营单位安全生产管理职责，建立健全专项作业车的安全生产规章制度和操作规范，组织制定并实施安全生产教育培训，保证从业人员熟悉安全操作规程和掌握本岗位安全操作技能，督促落实安全管理措施，督促检查安全生产工作及时制止和纠正违反操作规程的行为。
（二）银川满**工贸有限责任公司作为法律规定的生产经营单位，其应当依法履行法律规定的生产经营单位安全生产管理职责，建立健全安全生产规章制度和操作规范，组织制定并实施安全生产教育培训，保证从业人员熟悉安全操作规程和掌握本岗位安全操作技能，督促落实安全管理措施，督促检查安全生产工作及时制止和纠正违反操作规程的行为。特别是在将所承包合同内专业事项由第三方实施时，须依法与第三方单位签订专门的安全生产管理协议或者在合同中约定各自的安全生产管理职责，对第三方单位的安全生产工作进行统一协调。限银川满**工贸有限责任公司对本公司前述事项进行整改，在一个月内将整改报告提交于住建行业主管部门兴庆区住房和建设保障局。
兴庆区丽景街“11·5”一般物体打击
事故调查组（代章）
2024年1月4日
