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索 引 号 11640102MB1898860R/2024-00021 文  号 生成日期 2024-03-05
发布机构 兴庆区应急管理局 责任部门 兴庆区应急管理局 关 键 字
公开方式 主动公开 公开时限 长期公开 是否有效 有效

银古路宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司“10·14”一般触电事故调查报告

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    2023101411时许,宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司,在对塞上凝聚力商业区荣恒星星小镇5层银川博洋影视科技有限公司进行局部改造施工过程中,发生一起触电事故,造成1人死亡

银川市兴庆区人民政府2023127作出银兴政发〔2023146号《关于成立银古路宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司“10·14”一般触电事故调查组的通知》,成立银古路宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司“10·14”一般触电事故调查组(以下简称调查组)。

调查组依据法律法规规定,本着四不放过原则,通过调查取证、综合分析,查清了事故经过、事故原因。经调查认定,银古路宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司“10·14”一般触电事故是一起因违规操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及人员概况

宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司,住所地银川市兴庆区大新镇燕庆公司四队,注册资本101万人民币,状态存续,注册时间201163日,行业建筑装饰、装修和其他建筑业,营业期限201163日至无固定期限,企业类型有限责任公司,统一社会信用代码9164010057485518XQ,曾用名宁夏宏明建筑装饰工程有限公司,经营范围:建筑施工;室内外装饰、装修;设计、制作、发布国内各类广告业务;平面设计;水暖安装;装饰材料的销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。法定代表人李**,职务执行董事,监事闫学琴。

银川博洋影视科技有限公司,住所地宁夏银川市兴庆区塞上凝聚力商业区荣恒星星小镇5601号,注册资本100万人民币,状态存续,注册时间2023919日,行业广播、电视、电影和录音制作业,营业期限2023919至无固定期限,企业类型有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码91640100MACWTLL4XG,经营范围:许可项目:电影放映;餐饮服务;游艺娱乐活动。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:广告发布;玩具销售;食品销售(仅销售预包装食品);非居住房地产租赁;组织文化艺术交流活动。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。法定代表人:党**,职务财务负责人。

**,男,汉族,1966**日出生,户籍地宁夏灵武市白土岗乡华新村21号,身份证号372824**4631。宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司执行董事(法定代表人),经应急部特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台,未查询到**的电工资格证

**,男,汉族,1983**日出生,住址宁夏吴忠市利通区**,身份证号640302**111X,银川博洋影视科技有限公司法定代表人。联系电话139**86

(二)事故发生单位及有关单位安全管理情况

2023923日,银川博洋影视科技有限公司(甲方)与宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司(乙方)签订《室内装饰合同》,约定甲方将星星小镇5楼局部改造工程以包工包料方式承包给乙方实施,工程合同价款115000元,合同第三条施工准备和双方的义务中(一)甲方的工作中约定“2.甲方应在开工前天,向乙方进行现场交底;腾空房屋,清除影响施工的障碍物;对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等采取保护措施。应当向乙方提供施工需要的水、电等必备设施,并说明使用注意事项……4.指派为甲方代表,负责合同履行,对工程质量、进度进行监管……办理变更、工程款支付等手续和其他事项。第五条安全生产条款约定施工图纸、施工做法说明及施工现场应符合防火、防事故的要求;主要包括电气、通讯线路、煤气管道、自来水和其他管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员及相邻居民的安全……若违反有关安全操作规程、消防条例,导致发生安全或火灾故,乙方应承担由此引发的经济损失。乙方应安全生产,文明施工。施工人员发生工伤及死亡事故均由乙方自行负责。合同正文第七页(签署页)落款处备注:施工期间工人人身安全由装饰公司负责,与甲方无关,加盖宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司合同专用章

银川博洋影视科技有限公司经营的荣恒星星小镇5层影院项目尚未开业,公司的各项安全生产管理制度尚未制定,未成立安全管理机构,未设置专职或兼职安全管理人员,未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。未对承包单位宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司作业人员资格、安全培训等情况进行检查监督。

宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司未制定安全生产管理各项管理制度,没有固定员工,对从业人员未进行安全生产教育培训并留存培训记录。

(三)事故发生经过

2023923日,银川博洋影视科技有限公司(甲方)与宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司(乙方)签订《室内装饰合同》,约定甲方将星星小镇5楼部改造工程以包工包料方式承包给乙方实施。宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司主要负责人李**组织人员进行施工。

2023101411时许,李**和李**(李**之子)、车平等人在荣恒星星小镇五楼银川博洋影视科技有限公司进行装修施工作业,因给墙面安装护墙板时,消防卷帘门没有升上去,影响护墙板安装,消防卷帘门旁边未安装控制开关,李**从梯子攀上,从五楼天花板的方形检修口进入天花板上方夹层,欲将消防卷帘门完全升起。李**进入天花板后发现消防卷帘门电线未接通,无法升起,李**在未关闭电路总闸的情况下,进行消防卷帘门电路接作业。111521秒(监控视频显示时间),李**在电路接作业过程中触电。李**听到李**喊叫声后,李**跑至大厅到影厅的通道,切断分闸电源,现场照明灯熄灭。李**回到现场攀爬梯子从检修口向天花板夹层攀爬时,天花板石膏板断裂,李**从天花板摔落地面。后李**与赶到现场的车平等人员,将天花板砸破后,将李**从天花板施救至地面,进行心肺复苏抢救,现场人员拨打120急救电话,按电话指导进行抢救,120急救人员赶到现场后继续急救,后将李**送银川市第一人民医院抢救。李**经抢救无效,于202310141141分许宣布临床死亡(门诊病历记载时间和内容)。1359分,李**亲属李***拨打110报警。

(五)人员伤亡情况

本次事故中,李**触电后,经现场人员抢救和120送医抢救无效死亡。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

事故发生后,现场人员拨打120急救电话,120急救车辆到达后进行急救并送银川市第一人民医院抢救。1359分许李***拨打110报警电话后,公安兴庆区分局到达现场处警。20231117日,银川市公安局兴庆区分局银古路派出所作出《兴庆公安分局警情(案件)移交单》,因该警情涉嫌刑事,移交治安大队审查。1127日银川市应急管理局通过《安全生产投诉举报系统》将该事故信息派发兴庆区应急管理局。兴庆区应急管理局遂向兴庆区人民政府报告并申请成立事故调查组,兴庆区人民政府于2023127日成立事故调查组,事故调查组遂对本起事故进行调查。

(二)事故现场应急处置、医疗救治情况

事故发生后,现场人员拨打120急救电话,120赶到现场后进行现场急救并送银川市第一人民医院抢救。

(三)善后情况

20231015日银川博洋影视科技有限公司向死者李**之子李**中国银行吴忠市支行尾号5331账户转账10万元,网上银行电子回单附言装修款

(四)事故应急处置评估

本次事故发生后,现场人员及时拨打120急救电话,120救护车及时赶到现场,当日1359分死者家属拨打110报警后,公安机关及时处警,对现场进行勘验检查,银古路派出所对相关人员制作询问笔录。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

2023101411时许,李**等施工人员在进行墙面安装护墙板,因消防卷帘门没有升上去,影响护墙板安装,李**从梯子攀上,从检修口进入天花板上方夹层,欲将消防卷帘门完全升起。李**进入天花板后发现消防卷帘门电线未接通,无法升起,李**在未关闭电路总闸的情况下,进行消防卷帘门电路接线作业过程中触电,此为本起事故发生的直接原因。

(二)事故相关检验检测和鉴定和其他可能因素排除情况

事故发生后,银川市公安局兴庆区分局现场处警,经调查排除他人故意导致事故的可能。公安机关进行尸体解剖确定死亡原因鉴定时,李**家属不同意进行尸体解剖和理化检验。

(三)间接原因分析

宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司作为装修工程承包方,其主要负责人未依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;此为本起事故发生的间接原因之一。

银川博洋影视科技有限公司作为装修工程的发包方,在与承包方签订的《室内装饰合同》第三条约定施工准备和双方的义务中(一)甲方的工作中约定“2.甲方应在开工前天,向乙方进行现场交底;腾空房屋,清除影响施工的障碍物……应当向乙方提供施工需要的水、电等必备设施,并说明使用注意事项……4.指派为甲方代表,负责合同履行,对工程质量、进度进行监管……”。第五条安全生产条款仅约定乙方的安全生产责任,未约定甲方的安全生产管理职责。施工过程中,甲方银川博洋影视科技有限公司未向乙方宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司作业人员就卷帘门未安装控制盒及天花板夹层中线路不通的情况进行交底和说明情况,未对乙方承包单位的安全生产工作统一协调、管理。此为本起事故发生的间接原因之二。

四、事故单位存在的主要问题

宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司作为装修工程承包方,其主要负责人未依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

银川博洋影视科技有限公司作为装修工程发包方,未依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。其作为装修工程的发包方,未按照与承包方签订的《室内装饰合同》约定向承包方作业人员就卷帘门未安装控制盒及天花板夹层中线路不通的情况进行交底和说明情况,且在合同中未明确发包方的安全生产管理职责,其未对承包方的安全生产统一协调、管理。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

**作为施工人员,在未关闭电路总闸的情况下,违反操作规程进行电路接线冒险作业,导致事故发生,对事故应承担责任,鉴于其已经在事故中死亡,建议免予追究其责任。

宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司作为装修工程承包方,其主要负责人未依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(三)(五)项的规定,对事故的发生应负主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定,处三十万元以上一百万元以下的罚款。建议由兴庆区应急管理局依照前述规定对宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司处以罚款的行政处罚。

    《中华人民共和国安全生产法2021修正)

第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;

(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;

(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;

(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;

(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;

(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;

(七)及时、如实报告生产安全事故。

银川博洋影视科技有限公司未依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。其作为装修工程的发包方,未按照与承包方签订的《室内装饰合同》约定向承包方作业人员就卷帘门未安装控制盒及天花板夹层中线路不通的情况进行交底和说明情况,且在合同中未明确发包方的安全生产管理职责,其未对承包方的安全生产统一协调、管理,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(三)(五)项的规定,对事故的发生负有次要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定,处三十万元以上一百万元以下的罚款。建议由兴庆区应急管理局依照前述规定对银川博洋影视科技有限公司处以罚款的行政处罚。

    《中华人民共和国安全生产法2021修正)

    第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;

(二)发生较大事故的,处一百万元以上二百万元以下的罚款;

(三)发生重大事故的,处二百万元以上一千万元以下的罚款;

(四)发生特别重大事故的,处一千万元以上二千万元以下的罚款。

发生生产安全事故,情节特别严重、影响特别恶劣的,应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

**作为银川博洋影视科技有限公司的主要负责人,未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责,未落实本单位全员安全生产责任制,导致事故发生,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,由应急管理部门处上一年年收入百分之四十的罚款。建议由兴庆区应急管理局依照前述规定对银川博洋影视科技有限公司的主要负责人党**处以罚款的行政处罚。

六、事故主要教训

本次事故的主要教训主要是:

第一,宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司和银川博洋影视科技有限公司作为《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位,应当依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

    中华人民共和国安全生产法2021修正)

第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;

(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之六十的罚款;

(三)发生重大事故的,处上一年年收入百分之八十的罚款;

(四)发生特别重大事故的,处上一年年收入百分之一百的罚款。

第二,宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司作为装修工程的发包方,银川博洋影视科技有限公司作为装修工程的承包方,双方应当依法签订专门的安全生产管理协议,或者在合同中约定各自的安全生产管理职责;发包方应当对承包方的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。

七、事故整改和防范措施

限宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司和银川博洋影视科技有限公司对各自本单位落实安全生产责任制工作进行全面检查整改,以组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程、制定并实施安全生产教育和培训计划、保证安全生产投入的有效实施、建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、督促和检查本单位的安全生产工作、检查和消除生产安全事故隐患等工作为重点,进行全面整顿。宁夏优品饰嘉建筑装饰工程有限公司将整改情况书面报告于银川市兴庆区住建局,银川博洋影视科技有限公司将整改情况书面报告于兴庆区安委办

       


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