医保服务中心,局机关各科室：
经兴庆区医疗保障局第十二次党组会研究通过，现将《兴庆区医保服务中心内部控制管理实施细则(试行)》印发，请认真贯彻落实。
银川市兴庆区医疗保障局
2022年9月21日
（此件公开发布）
兴庆区医保服务中心内部控制管理实施细则
（试行）
第一章 总则
第一条 为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，进一步规范医疗保障管理服务工作，防范和化解运行风险，确保医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中华人民共和国会计法》等法律法规，结合我局实际，制定本细则。
第二条 本细则所称的内部控制是指医保经办机构通过对其内设部门及其工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、监督和评价，实现对机构内部运行风险的控制。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内部控制的监督检查等组成。
第三条 本细则适用于医保经办机构及工作人员。
第四条 兴庆区医疗保障局负责兴庆区医疗保险经办机构内控工作的组织实施和行政监督工作，并对医疗保险经办机构内部控制工作实施情况进行抽查。业务部门负责本业务环节的内部控制工作。
第五条 兴庆区医疗保障局成立由局长担任组长，副局长担任副组长，各办公室主任及工作人员为成员的内部控制领导小组，领导小组办公室设在医保服务中心。
第六条 内部控制的目标：在兴庆区医保服务中心建立运行规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系。加强组织机构建设、经办业务运行、基金财务、信息系统使用、内部控制检查等环节的全过程监督管理，提高医疗保险政策法规和各项规章制度的执行力度，保证医疗保障经办管理服务规范有效运行。
第七条 内部控制建设应遵循以下原则：
(一)合法性。内部控制的各项内容和要求应规范统一，符合国家、区市有关医疗保障法律法规及政策的要求。
(二)全面性。各项经办管理服务行为都应有相应的制度规定和监督制约。内部控制的范围应覆盖所有部门、岗位和人员及所有经办事项、操作环节和经办过程。
(三)规范性。内部控制工作要明确标准及要求，实现经办全流程标准化和规范化管理。
(四)制衡性。从组织机构的设置上确保各部门、各岗位和各经办环节权责分明、相互制约，通过制衡措施消除内部控制中的盲点。
(五)有效性。在上下级和各部门之间形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制，建立合理的内部控制程序，保障内部控制管理的有效执行。
(六)重要性。内部控制应在全面控制基础上，关注重要经办事项、重点经办环节和经办过程中的高风险点。
(七)持续性。内部控制应保持持续性，不因机构调整、人员更换而出现间断。
(八)适应性。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应医疗保障管理服务的变化。
第八条 内部控制主要有以下方法：
(一)制度控制。医保经办机构应建立健全内部控制制度，加强经办管理服务的制度约束和指导。包括：组织决策控制、授权批准控制、岗位责任制和不相容岗位分离制、岗位轮换制、请示报告制、办事公开制、信息通报制、会议纪要管理制度、内控监督检查等。
(二)管理控制。医保经办机构应建立风险管理控制机制，根据业务经办规程，准确排查各经办环节风险点。建立完善的风险防控清单，制定有针对性的防控措施，设定相应的预警指标与阈值，明确预警和处理流程，根据风险发生的概率、影响程度等准确评价经办风险并确定风险等级。
(三)技术控制。运用信息技术手段加强风险管控，固化业务流程，完善操作日志记录，通过大数据开展运行分析和内控预警。对经办业务运行和基金安全管理进行监督，评价业务流程的效能，及时完善和优化工作流程，促进经办流程更加科学合理、规范有序。
第二章 内部控制的内容
第一节 组织机构控制
第九条 我局分设综合办公室、基金监管科、医保服务中心、财务办公室和内控管理部门，各部门明确职能职责，构建相互制约、相互监督的组织体系。由于暂无条件设置独立的内控管理部门，现设置内控岗位，由医保服务中心选派人员专职担任。
第十条 医保经办机构应严格按照制衡原则设置岗位，明确岗位类型、职责和权限。经办、审核岗位分设，根据风险程度可增设复审或审批岗位。合理划分岗位操作权限、明确授权范围和授权程序。制定落实岗位责任制、不相容职责岗位分离制和重要岗位定期轮换制。不相容岗位包括但不限于以下岗位：授权与批准、批准与执行，执行与监督，审核与复核。业务经办、基金财务、稽核内审、信息维护等工作不得由同一人兼任。
第十一条 医保经办机构应建立组织决策控制机制，对组织和实施决策的过程进行规范管理。落实“三重一大”制度，重要事项集体决策。建立科学民主、公开透明的决策规则和程序，完善集体决策、专家咨询和群众参与相结合的决策机制。
第十二条 医保经办机构要制定年度培训计划，采取多种形式定期对各业务岗位人员进行廉政警示教育和业务培训，努力提升干部队伍政治思想素质和业务素质。
第二节 业务运行控制
第十三条 医保经办机构应当按照《宁夏回族自治区城乡居民基本医疗保险经办规程（试行）》，严格落实自治区医保局制定的《宁夏医疗保障经办政务服务事项清单（修订）》和《宁夏医疗保障经办政务服务办事指南（修订）》，实现医疗保障经办政务服务事项“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）要求，积极创新服务模式，加快推进网上办、自助办、掌上办，不断提升医保经办服务的便捷性。
第十四条 医保经办机构应执行业务审核制度,各项医保经办业务，应在医保信息系统中办理。针对较高风险业务，实行一事双审，除执行初审、复核程序外，增设复审、审批程序。经办审核环节需严格核查提交材料的真实性、完整性和有效性，确有必要的，可增加相关负责人审签程序。
(一)参保登记。医保经办机构应按规定对申报的相关证件、资料进行初审、复核，经相关负责人审批后，办理参保登记手续。参保信息有变更修改的，经核查无误后应及时相应调整医保系统参保信息。
(二)医保关系转移接续。医保经办机构应加强医保关系转入转出运行管理。审核申请人员条件是否符合相关政策要求，核对参保基础信息、缴费年限、缴费金额等，确保准确无误。
(三)门诊慢特病待遇认定。医保经办机构应加强门诊慢特病待遇认定的审核。重点审核是否符合门诊慢特病待遇政策条件，审查门诊慢特病申请的相关材料，不得超病种范围审批。针对定点医疗机构办理门诊慢特病待遇认定的情况，建立并执行定期或不定期抽查制度，明确抽查人员职责权限、抽查范围与内容;有条件的可通过信息化手段，以实时数据监测、视频监控等形式，随机抽查待遇认定业务的合规性。
(四)异地就医直接结算。医保经办机构应加强异地就医备案审核，确定异地就医人员类别，对线上自助备案渠道安排专人负责定期维护与更新。加强异地就医直接结算审核，可通过医保智能监审系统和大数据分析强化异地就医直接结算费用的监控审核。
(五)零星报销。医保经办机构应加强手工报销待遇审核，重点审核收费票据、费用明细清单、疾病诊断书等材料。加强手工报销费用支付审核，由经办人员初审核定支付金额，执行分级审批制度。业务部门定期与财务部门核对手工报销支付账目的准确性，确保账实相符。
(六)医疗救助待遇核准支付。医保经办机构应加强医疗救助对象门诊慢特病、住院费用待遇审核，加强医疗救助对象参保缴 费补贴审核，医保经办机构对符合救助标准的人数、参保资助标准及资金总量进行确认，经同级财政部门审核后予以拨付。
(七)定点医疗机构协议管理与绩效考核。医保经办机构应加强定点医疗机构协议管理。医疗机构申请定点严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)《宁夏回族自治区医疗保障医药机构申请医保定点评估细则(试行)》。定点医疗机构协议应明确双方权责义务，并定期对服务协议内容进行调整更新。对定点医疗机构开展从协议履行、医疗质量、诊疗规范到成本控制的绩效考核，执行绩效考核工作计划与安排，建立激励约束机制，将考核结果与年底清算、总额预算指标、协议续签、保证金额度等挂钩。
(八)总额预算。医保经办机构应开展医保基金总额预算管理，实行总额预算下的多元复合付费方式改革。建立与定点医疗机构的协商谈判机制和费用分担机制，严格按照工作程序确定总额预算分配额度，实行总额预算额度与定点医疗机构医疗服务质量管理、协议履行情况、绩效考核结果等关联管理。开展资金预付管理，根据定点医疗机构上年度医保费用总额控制指标等相关情况，结合实际，可以向定点医疗机构预拨预付金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可按规定暂调付费方式。
(九)费用审核与结算支付。医保经办机构应加强定点医疗机构费用审核管理，对定点医疗机构申报的费用建立规范的初审、复审两级审核制度；对上传的医疗费用信息做到初审全覆盖；采取随机抽查的方式，按照规定的抽查比例对初审通过的费用进行复审。对初审发现的疑似违规费用通过调阅病历、日常核查等方式进行核实。审核查实的违规费用，可按照抽查比例放大后拒付。
医保经办机构应加强定点医疗机构结算支付管理，重点核实各定点医疗机构上报的结算数据,确定应结算的费用总额后予以划拨。定期与定点医疗机构对账，严格按照时限要求拨付符合规定的医保费用。费用拨付应实行业务部门经办人员初审、部门负责人复审、财务部门复核、医保经办机构负责人审批拨付的控制制度，审批业务和费用拨付业务不能由同一人办理。
(十)稽核检查。医保经办机构应对定点医药机构协议履行情况开展日常巡查；根据医疗保障行政部门制定的年度专项工作计划，依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核；根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医疗保障行政部门交办转办的问题线索等实施重点事项稽核。对在稽核中发现被检查对象存在违反协议行为的，及时责令改正，并按照协议约定处理；对涉嫌违法违规并需要给予行政处罚的，移交医疗保障行政部门处理。
第十五条 医保经办机构应明确业务权限。根据工作重要性及风险程度确定审批层级，明确领导审批权限。单位负责人、部门负责人、经办人员应在各自职权内履行职责，重要岗位不能任用外聘人员，并对关键岗位实行任职回避制度。医保经办机构应建立数据录入、修改、使用、查询、保密、维护的权限管理制度，根据业务流程和业务功能合理划分各部门、各岗位操作权限，并规定操作时限，定期维护清理，工作人员在其权限范围内开展工作，不得互传口令密码，超越所授权限。各项业务环节既独立操作，又相互衔接、相互制约。
第十六条 医保经办机构应按照政务公开相关要求，实行政务公开，对医疗保障法律法规、政策规章，经办事项清单等在官方网站进行公布，对部门职能、岗位职责、业务流程、办理时限、服务承诺、监督电话等在服务大厅进行公示。接受公民、法人和其他社会组织的监督。
第十七条 医保经办机构应严格执行医疗保障统计调查制度，落实统计调查责任，明确专人负责;利用医保信息系统，加强与基金财务和医保业务的对接，畅通统计数据获取渠道，按期生成统计数据；强化统计调查能力建设，提升工作人员统计调查水平，提高统计调查数据质量。
第十八条 医保经办机构应推动经办业务全流程信息化管理，各项业务办理全过程应依托自治区医保信息平台完成系统内保留各项业务办理情况的操作痕迹,确保业务办理全过程可追溯，并通过内部控制子系统实时监控审核异常权限和违规操作行为。
第十九条 医保经办机构应当落实对第三方机构承办医保业务的管理责任，明确第三方机构的职责权限；配合医疗保障行政部门建立第三方机构承办医保业务准入退出机制、评价机制和考核标准，并进行随机或定期抽查、考核；督促第三方机构承办医保业务执行信息安全管理相关规定。
第二十条 医保经办机构应加强医保经办业务档案管理，按照《档案法》及《社会保险业务档案管理规定(试行)》等法规规定，建立、健全档案工作规章制度，制定完善的档案管理制度,对医疗保险业务的原始资料及办理业务过程中涉及的相关资料，及时留存、归档、立卷、保管。建设档案保管场所，配备必要设备，满足档案存放的基础条件；设立档案管理岗位，明确专人负责档案管理，定期对档案保管情况进行抽查，确保档案管理规范。
第三节 基金财务控制
第二十一条 医保经办机构应严格按照《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》进行基金收支管理和会计核算。
第二十二条 医保经办机构应加强基金财务管理，建立和执行基金财务管理制度，包括但不限于基金财务会计制度、基金预决算管理制度、基金收支控制制度、基金对账制度、印章票据及u盾管理制度、基金运行分析制度和基金管理预警分析制度等。加强与业务、财政、税务、银行等部门的对账管理，对基金财务工作全过程进行监督。
第二十三条 医保经办机构应按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，依法依规按年度分险种编制基金预决算草案及预算调整草案，并按程序报批。严格按照自治区和各地级市人大审核通过的基金预算执行，加强基金收、支、结余分析，增强基金运行的科学性。医保经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
第二十四条 医保经办机构应当建立严密的财务控制系统。医疗保障基金纳入财政专户，实行基金“收支两条线”管理，专款专用，分别建账、分账核算、分别计息，不得相互挤占、挪用、调剂。基金收支实行分级审批，凡涉及基金收支款项的，应按规定的审批权限和程序办理。根据会计基础规范要求对所发生的业务中会计凭证、会计账簿、财务会计报告的处理程序等作出规定，尤其对记账依据的原始凭证与记账凭证有效性、更正会计记录的审批手续等作出明确规定。
第二十五条 医保经办机构应当建立分工明确的基金财务岗位责任制。财务部门应当至少设立财务负责人、会计、出纳等三个岗位。各岗位应建立完善岗位责任制，明确岗位职责范围。各岗位不得越岗代办业务，会计和出纳岗位不得相互兼任，出纳不得兼任审核、会计档案保管等不相容财务岗位。医保经办机构财务人员配备不足时，会计可负责原始凭证审核兼会计凭证登账，财务负责人可兼会计凭证审核。会计轮岗或调离时，必须严格履行交接手续。医保经办机构应根据岗位需求对财会人员进行培训。
第二十六条 医保经办机构应严格落实会计核算规定，按规定建账、记账、登账和编制会计报表；按照规定设置和使用会计科目。开展会计核算，定期编制基金财务报表，原始凭证与会计凭证合法有效，更正会计记录应严格履行审批手续。
第二十七条 医保经办机构应当建立严格的基金财务授权审批制度。明确规定涉及基金管理工作人员的职责、权限、程序、责任和控制措施。相关人员必须在授权范围内行使职权和承担责任，严禁未授权的人员办理基金财务业务和直接接触基金，通过手工方式交换财务数据的，录入、确认到账数据的业务环节应经二人以上操作。
第二十八条 医保经办机构应当建立合理的基金财务责任分离制度。货币的保管与账务处理相分离；重要空白凭证的保管与使用相分离；明确票据和印鉴(电子签章)使用程序，设立登记制度，严禁一人保管所有网银U盾或财务印鉴。财务专用章与法定代表人私章必须分开保管；使用财务印鉴章时，必须核对审核合格的原始凭证和财务专用票据的金额。货币的保管与财务处理相分离；重要空白专用财务票据的保管与使用相分离；收款收据的保管与使用相分离；网银U盾至少两级管理。对财务专用票据、业务征缴票据的购买、保管、领用、收回、注销等严格管理。医保基金收支的审批权限与具体业务办理相分离；医保基金支付与审核相分离；信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。
第二十九条 医保经办机构应完善财务对账制度，确保真实反映基金收入、支出、结余情况。财务部门应设专人与财政部门、税务部门、银行定期对账，完善对账流程。定期核对会计账目，及时分析处理账目数据差异，保证基金账账相符、账实相符、账证相符、账表相符。
第三十条 经办机构应建立基金运行分析制度和基金管理预警分析制度，运用数据分析把握基金运行动态及发展趋势；根据不同险种基金，设置科学合理的基金风险预警指标，监测基金风险，并按照基金当期收支情况和累计结余可支付月数，设定风险预警级别，科学研判基金收支和保障能力趋势；建立健全基金风险应对预案和要情报告制度,及时化解基金运行过程中的风险，保证基金安全。
第四节 信息系统使用控制
第三十一条 经办机构应依托自治区医保信息平台，通过内部控制子系统加强信息系统的风险防控，强化系统运行维护和权限管理，保障信息系统和数据安全。
第三十二条 经办机构应强化经办权限管理,强化岗位权限管理。不同岗位对应不同经办权限，根据工作需要赋予相应数据访问权限，按照业务部门申请、内控岗位审核、单位领导审批、信息系统赋权流程，及时对退休退职、调离工作岗位、长期不在岗的工作人员岗位权限进行清理,做到规范配置、及时维护。
第三十三条 经办机构应按相关要求,筑牢网络安全防线，规范日常监测维护工作，定期对网络设备终端进行安全管理检查,实行业务系统与互联网隔离,提高网络故障应急处理能力。
第三十四条 经办机构应按《医保信息平台需求和问题处理暂行办法》的相关要求，加强各方协作，明确职责，根据办法要求，做好相关工作，推进平台优化完善。
第三十五条 经办机构应严格按照《自治区医疗保障局医疗保障信息平台数据提取规范(暂行)》执行，降低数据被非法使用、泄露、丢失及破坏的风险，明确业务数据使用者及其职责，规范数据提取管理及处理流程，保障数据安全。
第三十六条 经办机构应按相关要求,充分估计各种突发事件的可能性,做好应急响应预案。同时，要与岗位责任制度相结合，保证应急响应预案的及时实施，将损失降到最低程度。
第三十七条 经办机构应建立严格的网络管理制度，指定专人负责，定期对单位网络的设备和运行状况进行检查，确保网络安全、可靠、稳定运行。
第三章 内部控制的管理与监督
第三十八条 医保经办机构内控管理岗应制定内控检查工作方案，成立内部控制检查小组，开展内部控制检查人员不得少于两人且执行回避制度。
第三十九条 医保经办机构的内控管理岗应履行内部控制的管理与监督职能，依照国家有关医疗保障政策、法规及规范性文件，制定年度内部控制检查工作计划，计划的制定以风险管理为基础，重点关注高风险岗位及业务环节，报相关负责人批准后，定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。经办机构自查原则上每年不少于4次。医保经办机构的内控运行情况接受行政部门的监督。
第四十条 内部控制检查的主要内容是对医疗保障各项业务经办风险控制点运行情况进行监督。包括组织架构、关键岗位、运行机制、信息系统，以及基金财务和其他业务。重点检查风险等级较高的环节。
第四十一条 医保经办机构内控管理岗可采取现场检查和非现场检查相结合的方式，综合运用审核、询问、查阅、观察、分析性复核、比对和信息系统监控等方法，开展日常、专项及年度检查，实现事前、事中、事后的全方位监督。可根据工作需要,聘请第三方机构参与医保经办机构内控风险评估和监督检查，并出具检查报告。
第四十二条 内部控制检查过程中可以查阅、复制有关文件资料，查看财务报表、账簿、会计凭证、票据和资产等。
在内控检查中应做好检查笔录。笔录由检查人员和被检查部门负责人签字或盖章。对主要资料应复印并由被检查部门负责人签字或盖章，形成检查结果书面报告。医保经办机构应将检查结果定期进行公示。
第四十三条 医保经办机构应当建立内控检查考核情况定期报告及重大问题及时报告制度。对在内部控制检查中发现的问题，及时提出限期整改建议，并且对内部控制制度运行情况作出评价。内部控制运行中出现重大情况或医保基金运行风险，应及时向主要负责人、同级医疗保障行政部门及上级医保部门报告。
第四十四条 医保经办机构应建立内部控制过错责任追究制度。医保经办机构负责人对建立、完善各项内部控制制度，以及监督内部控制制度持续有效的执行负责，对因内部控制缺失或失效造成的损失承担责任。业务部门及其人员对该部门内部控制的执行负责,对因没有严格执行内部控制制度所造成的损失承担相应责任。内控管理岗对内部控制的监督检查负责。
第四十五条 医保经办机构应建立健全内控考评机制。采取本级自评、上一级考评的形式进行。内部控制检查和考评情况将作为医保经办机构工作评价的重要依据。内部控制考评工作每年进行一次，考评时限为上年度。建立动态管理机制，跟踪问题整改落实情况。
第四章 附 则
第四十六条 医保经办机构根据本细则要求制定具体岗位制度，对参与医保经办业务的商保机构、合作银行等第三方机构一并提出内控要求，签订相关协议。
第四十七条 本细则自发文之日起执行。
