兴庆区医疗保障局2025年法治政府建设年度报告

根据《宁夏回族自治区法治政府建设指标体系》《兴庆区落实〈自治区党委依法治区委员会关于法治化保障“六个攻坚战”实施方案〉的任务清单》等文件要求，现将兴庆区医保局2025年度法治政府建设情况报告如下：
    一、推进法治政府建设的主要举措和成效
    （一）强化制度引领，夯实法治建设根基。兴庆区医保局将法治政府建设纳入全局年度重点工作规划，与医保中心业务同部署、同推进、同考核，修订完善《兴庆区医保局医保基金监管检查处理工作机制》《兴庆区医保局行政执法案件审理委员会工作制度》等7项流程及制度，构建“用制度管权、按流程办事”的工作体系。聘请了1名法律顾问，邀请法律顾问参加局党组会、打击欺诈骗保行为工作等相关会议，在重大行政决策、规范性文件审查、重大行政执法决定和合同法律审查等方面提供法律建议，并在案件处理、行政诉讼复议案件等疑难复杂业务事项提供法律服务和咨询，将法律服务工作前置，提前防范法律风险，提高法律服务实际效果。
    （二）聚焦基金安全，规范行政执法行为。深化“日常巡查+专项整治+智能监控+联合执法”监管模式，落实“双随机、一公开”监管要求，联合卫健、市场监管等部门开展基金监管专项行动3次，2025年以来组织两定机构开展常态化自查自纠，主动退回违规基金43.68万元；通过飞检、全覆盖检查、专项检查等，共追回违规基金350万余元，罚款2.68万元。提醒约谈3次，涉及药店600余家。书面提醒告诫50家，通报曝光60余家，暂停医保协议19家，收取违约金21家，解除医保协议6家，向公安等重点部门推送线索10条，协助检察院核查处理线索13条，执行医保支付资格管理扣分32家。全局行政执法人员持证率保持100%，全年无行政复议、行政诉讼案件。

(三)深化普法宣传，营造法治共建氛围。落实“谁执法、谁普法”责任制，制定年度普法工作计划和责任清单，成立以党组书记为组长的普法工作领导小组。结合“基金监管集中宣传月”等活动，创新“345”政策宣传工作机制，聚焦基金监管法规、追溯码应用等内容，开展机构培训6场次，覆盖三千余人次；开展经办专题培训30余场次、业务知识竞赛1期，组建政策宣讲队1支，开展“政策轮讲”“每日微学”等百余期。联合兴庆区总工会开展“医保新‘声’力，服务零距离”医保宣传创意比赛，征集情景剧、短视频等优秀作品24份；组建政策宣讲队1支，通过举办政策培训、街头广场集中宣传、线上新媒体宣传等多种途径，系列开展“医保基金安全守护”青少年长卷绘画、基金安全守护标语“进机构”等活动100余场次，发放宣传彩页3万余份，宣传品1万余份，解读推送典型案例19件次，业务人员和参保群众基金安全法治意识显著提升。
    （四）优化政务服务，提升法治惠民实效。创新“医银”“医医”“医药”“医工”合作模式，设立“医保驿站”20个、便民角50余个，形成以医保服务中心为枢纽、基层网点为补充、合作机构为延伸的立体服务网，完善“五级经办”服务体系，实现15项居民高频业务、26项职工业务“就近办”。构建“15分钟智慧医保服务圈”，布设200台医保终端，整合参保缴费、异地就医备案等便民事项37项，力推掌上办、线上办，率先实现“刷脸就医”基层全覆盖。试点新生儿医保“落地办”，累计服务超2万件次。探索“医保+商保+慈善”多层次保障体系，“医保护航、商保添力、益心同行”精准救助行动，为7542名困难群众全额投保“宁夏医惠保”，联合红十字会、药企等，整体投入资金近70万元（政府出资43.6万元，基金会、保险公司、企业等捐赠26万余元），切实筑牢“第四重防线”，多层次医疗保障体系让参保群众安全感更足。    

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况
    局领导班子高度重视医保领域的法治建设，落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，自觉履行“班长”责任，带头贯彻落实党委、政府关于法治建设决策部署，及时研究2025年度法治政府建设有关重大问题，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。全面落实“三重一大”制度，在单位重大问题及主要事务上采取既坚持集体领导、民主集中制的原则，又把握个别酝酿、会议决定的方法和程序进行决策，必要时广泛听取干部职工的意见，集思广益，提高议事制度的公开性和透明度，严格依照法定程序做好各项工作。同时，主要领导定期主持全体干部会前学法，利用党组会、支部主题党日、干部周例会等会议，累计开展学习55次，党组书记讲专题党课4场次；组织警示教育活动3次、观看警示教育片20人次、参观警示教育基地18人次、学习典型案例10余次、开展《宪法》讲座1场次，干部职工累计撰写心得体会20余篇，参与学习讨论21人次，学习教育参与率达100%。邀请派驻纪检组长围绕贯彻中央八项规定精神、加强党的作风建设开展专题解读1场次，推动党员干部学深悟透、融会贯通，切实把学习成果转化为推动医保工作的强大动力，不断提高党员干部学法用法能力，增强法治意识，提高依法行政能力。
    三、法治政府建设存在的不足和原因
    （一）存在不足：一是基金监管执法队伍力量薄弱。我局目前共监管630余家定点零售药店（监管数量占全区总数的七分之一，全市的三分之一）、39家定点医疗机构（含村卫生室），但行政执法人员仅有5人，负责基金监管的仅有1人，且专业知识、法律知识都较欠缺，过度依赖第三方公司参与稽核。能力素质和执法水平仍须进一步提高。二是跨部门协同监管机制不够完善，与公安、卫健、市场监管等部门在信息共享、案件移送、联合执法等方面的协同效能未充分发挥。

（二）原因分析：一是定点零售药店管理权限下放，工作量激增，但受编制岗位限制，业务人员严重不足。二是跨部门协同制度建设滞后，尚未形成统一的信息共享平台和标准化案件移送流程，部门间沟通协调成本较高。
    四、2026年推进法治政府建设的主要计划
    （一）深化法治能力建设。聚焦兴庆区医保局干部职工法治素养与专业能力提升，构建贴合医保工作实际的分层分类培训体系，内容涵盖医保法律法规解读、医保基金监管执法实务、医保政策落地法治思维培养等核心模块，推动工作人员熟练掌握医保领域法治工作方法，增强运用法治手段解决医保基金监管、参保服务纠纷、待遇落实争议等实际问题的能力。健全医保法治能力考核评价机制，将法治素养、医保执法规范度、政策执行合规性与履职成效挂钩，营造医保系统内重视法治、践行法治的良好氛围，持续加强医保行政执法队伍建设，积极与司法局对接，开展医保行政执法人员的岗前培训、持证上岗、亮证执法。

（二）完善执法监管体系。以规范兴庆区医保领域执法监管为核心，健全医保执法监管制度框架，明确医保基金监管、定点医药机构巡查、参保违规行为处理等环节的执法权责边界，细化执法流程与操作标准，推动医保执法工作标准化、规范化、透明化开展。加强医保执法协同联动，建立与市场监管、卫健等部门的跨部门执法协作机制，以及辖区内各街道（乡镇）医保服务站的联动监管机制，打破监管壁垒，形成医保领域全链条、全覆盖监管合力，确保对定点医药机构服务行为、医保基金使用、参保人员待遇享受等监管无死角、无盲区。强化医保执法监督制约，畅通群众监督、定点机构监督、社会舆论监督渠道，对医保执法全过程进行有效监督，保障医保执法权依法规范行使，维护兴庆区医保领域公平公正的执法环境。

（三）优化法治服务保障。围绕兴庆区参保群众、定点医药机构的医保法治需求，创新医保法治服务方式，拓展线上线下服务渠道，推动医保法治服务向社区（村）医保服务点延伸、向老年群体、新业态就业人员等重点人群倾斜。整合医保政策咨询、法律援助、医保纠纷调解等服务资源，构建多元化医保法治服务平台，为参保群众提供通俗易懂的医保法律法规解读、便捷高效的医保维权指引，为定点医药机构提供合规经营法治指导，降低群众与机构获取医保法治服务的成本。针对行动不便老人、异地参保人员等特殊群体，推出 “一对一”法治服务、上门政策宣讲等个性化举措，切实解决群众在医保参保缴费、待遇报销、基金使用等领域的急难愁盼问题，以优质医保法治服务为兴庆区医疗保障事业高质量发展提供坚实保障。