行政复议申请书

    （法人或者其他组织名称）

    住所（联系地址） 邮政编码  电话

  法定代表人或者主要负责人（姓名）  职务

    委托代理人：（姓名）电话

    被申请人：（名称）

    行政复议请求：（复议请求需要明确）

    事实和理由：

         此致

    （行政复议机关名称）

                                         申请人（签名或者签章）：

    （申请行政复议的日期）年月日