兴庆区医保局2023年
医疗保障基金监管工作计划
为深入贯彻落实党的二十大精神，组织实施医保基金监管安全规范年活动，持续加大监管力度，切实守护医疗保障基金安全，根据《自治区医保局关于做好2023年全区医疗
保障基金监管工作的通知》（宁医保函〔2023〕1号）精神，现制定兴庆区医疗保障局2023年医疗保障基金监管工作计划。
一、加大“法治医保”宣传教育力度
一是开展多种形式“基金监管集中宣传月”活动。深入开展医保基金政策培训班、医保政策“六进”宣讲、“三比三促”能力大提升系列活动，召开“基金监管集中宣传月”启动会、基金监管部门联席会议，加强对《条例》等医保基金监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统宣传。二是实施医保基金监管干部培训全覆盖行动。重点加强对《条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、医疗保障行政处罚裁量基准、廉政教育等内容的培训。集中展示打击欺诈骗保工作成果，宣传曝光典型案例，用好正反两方面典型，提升全社会守法意识。三是扩大“法治医保”宣传途径。通过聘请专业律师每个季度开展法制讲座、周例会上交流研讨、问卷调查，试题测试、印制宣传彩页等线上线下全方位、多角度的宣传形式提高大家对医保政策的知晓率。
二、进一步建立健全监管执法体系
一是建立健全监督检查制度。完善违法违规使用医保基金举报奖励实施细则，加大典型案例曝光力度，对符合条件的举报人员实行“重奖”，依法依规保护举报人信息；完善医保基金社会监督员机制，对选聘的社会监督员开展常态化培训，拓展社会监督渠道，形成长效社会监督机制；全面施行医保日常监管、联合监管、信用监管、和自律监管为主的“四位一体”医保基金监管机制，实现定点医疗机构监督检查全覆盖；建立医保、卫健、市场监管、药品监管、审计、公安等多部门的医保基金监管联动机制，加强信息共享与联合执法。二是打好打击欺诈骗取医保基金“主动战”。紧扣推进基金监管制度体系改革，着力构建不敢骗、不想骗、不能骗的基金安全防控机制，全面落实兴庆区《医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》。建立健全医疗保障信用管理制度，实施分级分类监管。持续开展打击诈骗医保基金专项整治工作，探索重点领域精准打击与源头治理。打赢基金监管“持久战”，深入开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”，做好“后半篇文章”，实现问题清零，建立长效机制。三是增强两定机构管理能力。打造“三线工作法”，通过筑牢管理线、理顺服务线、强化提升线，加强对定点药店管理。制定定点医药机构“负面清单”和“服务清单”，强化医疗费用审核，实行 “人工抽查+第三方机构+全覆盖监督”的审核模式，通过考核评价发现不足，督促两定机构及时改进，提升医保服务质量。
三、强化基金监管，坚决筑牢医保基金安全防线
一是基金监管全覆盖。2023年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况以及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查，并综合运用飞行检查，专家审查，举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并向快加快向事中拦截和事前提醒延伸，实现定点医药机构现场检查全覆盖。二是突出打击重点。严格落实打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”，重点聚焦“假本子、假病情、倒卖药品、违规套现、超范围、乱开药”等整治内容，建立“自查+督查+复查”检查机制，不断提高门诊大病监管的广度和深度。针对不同监管对象多发高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医药机构，进一步按照其服务特点确定监管重点。对辖区内医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、耗材、盗刷医保卡等不合理诊疗及挂床住院、串换药品等违法违规行为。针对零售药店重点查取、聚敛、盗刷社保卡，诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人重点查取伪造书、虚假票据报销、冒名就医，使用医保卡套现或套取药品、耗材倒卖等行为。三是加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，严格审核费用，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段实行医疗费用。
四、持续推进“互联网+医保”服务
一是探索“互联网+第三方+基金监管”新模式。建立专项检查机制，严厉打击违法违规行为，定期邀请相关部门与第三方对四家乡镇卫生院和定点零售药店进行现场稽核，加强药品进、销、存台账管理，完善监管措施，对违规行为依法依规严肃处理，并按规定移交相关部门实施联合惩戒。通过普法宣传、专家讲堂、媒体宣传、畅通监督举报渠道等形式，解读医保法规政策，曝光欺诈骗保典型案件，建立医保基金监管社会监督员队伍，及时收集社会各界对医保基金监管方面的意见建议，构建人人参与、社会共治的良好氛围。二是打造“15分钟医保服务圈”。我局将建立城乡全域覆盖、24小时全时运转、线上线下全态服务的医保服务新体系。拟前移服务窗口，外联银行实现银医合作，着力打造“15分钟服务圈”、“家门口就医服务圈”，将医保参保登记、关系转移、停保终保及异地就医备案、费用报销等高频医保业务下沉至服务点，搬到群众“家门口”，切实打通医保服务群众的“最后一公里”。
下一步兴庆区医保局将认真履职、主动作为，持续发扬奋发向上，扎实肯干的医保精神，依法办事、依法从业，以“四强”能力作风建设年活动为抓手，加大基金监管宣传力度，坚决筑牢医保基金安全防线，营造全民共护的医保基金安全氛围。
银川市兴庆区医疗保障局
2023年3月1日
